Article 2.1
Les garanties retenues au 1er janvier 2008 sont celles du régime 2 et des options A2 et B1, telles que visées ci-dessous :
RSI : régime complémentaire santé. – Ensemble du personnel
Couverture respectant le cahier des charges des contrats responsables
Le montant des couvertures indiqué intègre le remboursement du régime base ; chacun des deux régimes couvre au minimum le ticket modérateur hors cas particulier des actes et prestations hors parcours de soins pour lesquels les régimes doivent respecter le cahier des charges des contrats responsables.
| Régime 1 | Régime 2 |
|---|---|---|
| Hospitalisation | ||
| Honoraires et séjours | 400 % BR | 100 % FR C |
| 90 % FR NC | ||
| Forfait journalier | 100 % FR | 100 % FR |
| Chambre particulière : forfait par jour | 3 % PMSS | 3 % PMSS |
| Lit accompagnant : forfait par jour | 1,5 % PMSS | 1,5 % PMSS |
| Transport | 100 % BR | 100 % BR |
| Frais médicaux courants | ||
| Consultation, visite généraliste | 200 % BR | 400 % BR |
| Consultation, visite spécialiste | 300 % BR | 400 % BR |
| Auxiliaires médicaux | 200 % BR | 400 % BR |
| Actes techniques | 300 % BR | 400 % BR |
| Radio | 200 % BR | 400 % BR |
| Analyse | 300 % BR | 400 % BR |
| Pharmacie | ||
| Médicaments remboursés par la sécurité sociale | 100 % BR | 100 % BR |
| Vaccins non remboursés par la sécurité sociale | 1 % PMSS | 1 % PMSS |
| Prévention | Actes des contrats responsables * | |
| Dentaire | ||
| Soins | 200 % BR | 400 % BR |
| Prothèses remboursées par la sécurité sociale | 400 % BR | 450 % BR |
| Implant, parodontologie, orthodontie et prothèses non remboursées par la sécurité sociale (forfait par an par personne) | 10 % PMSS | 13 % PMSS |
| Orthodontie | 400 % BR | 450 % BR |
| Optique | ||
| Verre simple (forfait par verre) | Fonction de la correction *** | Fonction de la correction *** |
| Verre complexe (forfait par verre) | ||
| Monture (forfait par an par personne) | 5 % PMSS | 5 % PMSS |
| Lentilles (forfait par an par personne) | 9 % PMSS | 9 % PMSS |
| Laser pour les yeux (forfait par œil) | 10 % PMSS | 10 % PMSS |
| Appareillage | ||
| Appareillage (hors audio) | 300 % BR | 350 % BR |
| Auditif (forfait par oreille) | 35 % PMSS tous les 3 ans | 38 % PMSS tous les 3 ans |
| Autre | ||
| Cure | ||
| Forfait maternité ** | 10 % PMSS | 10 % PMSS |
| * Les actes de prévention retenus au contrat actuel sont : l'ostéodensitométrie pour les femmes de + de 50 ans, le détartrage annuel. ** Les frais de santé liés à la maternité sont remboursés comme les autres soins, le forfait est destiné à couvrir les frais supplémentaires spécifiques à l'accouchement dans la limite des dépenses réelles engagées (versement du forfait sur présentation de justificatifs des dépenses engagées). *** Niveau de remboursement des verres y compris sécurité sociale (dans la limite des frais réels). – Régimes 1 et 2. PMSS : plafond mensuel sécurité sociale. BR : base de remboursement sécurité sociale. FR : frais réels. C : conventionné. NC : non conventionné. | ||
Exemple de remboursement
| LPP (ex-TIPS) | Tarif inférieur à 3 € | Tarif compris entre 3 € et 11 € | Tarif supérieur à 11 € |
|---|---|---|---|
| Niveau de remboursement en % du tarif | 3 500 % | 2 500 % | 1 500 % dans la limite de 400 € |
| Exemple | Verre simple unifocal – LPP 2,29 € – remboursé à hauteur de 80,15 € (= 3 500 % × 2,29 €) | Verre sphérique multifocal – LPP 10,82 € – remboursé à hauteur de 270,50 € (= 2 500 % × 10,82 €) | Verre sphéro-cylindrique adulte multifocal – LPP 24,54 € – remboursé à hauteur de 368,10 € (= 1 500 % × 24,54 €) Verre sphéro-cylindrique enfant multifocal – LPP 66,62 € – remboursé à hauteur de 400 € |
Option A2. – Complémentaire santé
Consultations et actes non remboursés par la sécurité sociale : Ostéopathie, homéopathie, étiopathie, acupuncture, nutritioniste, diététicien, podologue | 60% des frais réels dans la limite de 6% du PMSS par an et par personne
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Option B1. – Assistance en France
| Assistance liée à la maladie ou l'accidant en France
| Assistance à domicile suite à hospitalisation
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| Assistance à domicile en cas d'immobilisation de longue durée | |
| Garde enfant malade | |
| L'organisme assureur devra préciser les conditions et modalités d'intervention et les limites des prestations proposées |