Article 4
Le présent accord rend obligatoire, pour les entreprises entrant dans son champ d'application, la souscription d'un contrat de garanties collectives auprès d'un organisme assureur habilité de leur choix.
Ce contrat doit être conforme aux exigences posées par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale relatif aux contrats responsables et les décrets pris pour son application, et notamment prévoir :
– les obligations minimales de prise en charge des consultations et prescriptions du médecin traitant ;
– la prise en charge de deux des prestations de prévention figurant sur la liste définie par l'arrêté du 8 juin 2006 ;
– la non-prise en charge des dépassements d'honoraires autorisés et de la majoration de participation du patient en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés ;
– la non-prise en charge de la participation forfaitaire et des franchises médicales respectivement prévues aux paragraphes II et III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale dont les montants sont fixés par décret.
Ce contrat doit couvrir les garanties à un niveau, ligne à ligne, au moins égal à celui défini dans le tableau ci-après.
Ces garanties donnent lieu à un remboursement qui vient en complément des prestations en nature des assurances maladie et maternité de la sécurité sociale, dans la limite du reste à charge acte par acte (hors pénalités, franchises et contributions) :
– soit sur la base de remboursement fixée par la sécurité sociale (BR) ;
– soit en frais réels sous déduction des prestations de sécurité sociale (FR) ;
– soit selon un remboursement forfaitaire exprimé en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) ;
– soit en pourcentage du ticket modérateur défini comme la différence entre la base de remboursement fixée par la sécurité sociale et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire ou d'une franchise) (TM).
La modification des prestations en nature de la sécurité sociale est sans effet sur les garanties minimales du présent accord, qui ne peuvent être modifiées que par avenant.
Garanties
| Principales Garanties | Remboursements (hors Alsace-Moselle) | |
|---|---|---|
| Sécurité sociale régime général | Complémentaire frais de sante | |
| Hospitalisation médicale et chirurgicale | ||
| Frais et honoraires chirurgicaux | 80 % | 20 % de la BR |
| Frais de séjour | ||
| Forfait hospitalier jour | – | 100 % des FR |
| Chambre particulière | – | 1,3 % PMSS par jour dans la limite de 8 jours par hospitalisation |
| Frais de lit d'accompagnant (enfant < 15 ans) | – | 0,5 % PMSS par jour dans la limite de 8 jours |
| Médecine courante | ||
| Consultations, visites de généralistes et spécialistes | 70 % | 30 % de la BR |
| Actes de chirurgie, actes techniques médicaux | 70 % | 30 % de la BR |
| Analyses médicales | 60 % | 40 % de la BR |
| Radiologie | 70 % | 30 % de la BR |
| Auxiliaires médicaux | 60 % | 40 % de la BR |
| Orthopédie et prothèses autres que dentaires | 60 % | 40 % de la BR |
| Transport accepté par la sécurité sociale | 65 % | 35 % |
| Pharmacie | ||
| Vignette bleue | 30 % | 100 % du TM |
| Vignette blanche | 65 % | 100 % du TM |
| Dentaire (1) | ||
| Soins dentaires | 70 % | 30 % de la BR |
| Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale | 70 % | 200 % de la BR |
| Optique (1) | ||
| Monture | 60 % | Forfait tous les 2 ans 6 % PMSS |
| Verres | 60 % | |
| Lentilles prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) | 60 % | |
| Actes de prévention | ||
| Au minimum deux actes de prévention en application de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale (2) (liste fixée par l'arrêté du 8 juin 2006) : – détartrage annuel complet ; – scellement prophylactique des puits, sillons et fissures avant 14 ans (dentaire) ; – bilan initial des troubles du langage oral ou écrit avant 14 ans ; – dépistage de l'hépatite B ; – dépistage des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans ; – acte d'ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans ; | Pris en charge au titre des postes dont ils relèvent et au minimum à 100 % du TM | |
– les vaccinations (diphtérie, tétanos et poliomyélite ; coqueluche avant 14 ans ; hépatite B avant 14 ans ; BCG avant 6 ans ; rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; Haemophilus influenzae B ; vaccination contre les infections invasives ; Autres (3) (pilules contraceptives, patch tabac…) | ||
| (1) Un délai de carence de 6 mois est appliqué au titre des frais dentaires et d'optique, ceci à compter de l'admission d'un affilié au bénéfice du régime frais de santé. Ces frais exposés par l'affilié durant cette période ne sont donc pas pris en charge par le régime frais de santé. (2) Le choix doit être fait par l'entreprise et figurer dans le contrat d'assurance. (3) Le choix d'un « autre » acte ne libère pas l'employeur de choisir deux actes de prévention dans la liste obligatoire. Pour les salariés relevant du régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle, le niveau des prestations est ajusté, afin de garantir un niveau de couverture globale (comprenant le régime de base et le régime conventionnel obligatoire), identique à celui des salariés relevant du régime général de la sécurité sociale. | ||
Le contrat de garanties collectives souscrit par l'entreprise doit prévoir, conformément à l'article 4 de la loi Evin, les modalités et conditions tarifaires selon lesquels l'organisme assureur maintient cette couverture au profit :
– des anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement, sans condition de durée ;
– au profit des personnes garanties du chef de l'assuré décédé, pendant une durée minimale de 12 mois à compter du décès (si la couverture bénéficie aux ayants droit).