Organisme, société, établissement dispensateur des formations : ...

Dossier suivi par : ...

Adresse : ...

Code postal : ...

Ville : ... Tél. : ...

Fax : ...

FAMILLE de métier : ...

REFERENCE : ...

DENOMINATION : ...

BILAN pour la période du : ... au : ... (nombre de sessions, nombre de stagiaires, nombre total d'heures, lieu unique (1), lieu multiple (2))

DEMANDE DE RENOUVELLEMENT D'AGREMENT pour la période du .. au ...

Oui (3) (sans modification, avec modification (4))

Non (3) (suppression du catalogue, autre motif (2))

(1) Indiquer la ville où se déroulent les stages.

(2) Dans cette hypothèse, mettre une croix sur la ligne correspondante et donner les explications nécessaires, ainsi que toute autre observation, sur une feuille jointe au présent document.

(3) Parmi les quatre décisions possibles, indiquer par une croix celle qui est souhaitée.

(4) Annexer impérativement une fiche normalisée "Demande d'agrément" au présent document, chaque fois qu'un élément quelconque a été modifié au cours de la période écoulée ou va l'être prochainement : changement de référence du stage ou de sa dénomination, du contenu pédagogique, de la durée, du public visé, etc.