Monsieur (madame ou mademoiselle) le docteur Y... (titres universitaires et hospitaliers, préciser la date de qualification), inscrit au tableau du Conseil départemental de l'Ordre des médecins de ... sous le n° ... assurera son concours en tant que médecin spécialisé qualifié à ... (indiquer ci-après le nom de l'association, de l'oeuvre, ou du service qui entend recourir aux services du médecin sus-désigné), dans le ou les établissements ci-dessous mentionnés :

(mentionner ci-après le ou les établissements ou l'intéressé engagé exercera son art, en indiquant avec le nom exact du ou des établissements, leur adresse, la nature et la date de l'agrément d'ouverture, en précisant la ou les catégories d'enfants qu'ils sont autorisés à recevoir).