Arrêté du 14 février 1992 relatif au rapport d'activité des consultations de dépistage anonyme et gratuit du virus de l'immunodéficience humaine

Version en vigueur au 12/08/2026Version en vigueur au 12 août 2026

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    • Annexe I

      Version en vigueur depuis le 12/02/1993Version en vigueur depuis le 12 février 1993

      Modifié par Arrêté 1993-12-28 annexe JORF 12 février 1993

      D.D.A.S.S. de :

      Nom du M.I.S.P. :

      tél :

      Année : 19...

      Trimestre n° : ...

      Consultation :

      Cochez la case correspondant au type de consultation :

      C.D.A.G. dépendant du conseil général

      C.D.A.G. dépendant de l'hôpital

      D.A.V. non C.D.A.G.

      Consultation de P.M.I.

      Précisez si la C.D.A.G. intervient en milieu pénitentiaire :

      oui non

      (Si oui, un bilan d'activité du dépistage en prison doit être établi indépendamment de celui de la C.D.A.G.).

      Adresse de la consultation :

      Téléphone :

      Nom du médecin responsable :

      Nombre d'heures d'ouverture par semaine de la C.D.A.G. : ... heures par semaine.

      Nombre d'heures consacrées par semaine aux consultations de dépistage du V.I.H. dans les autres lieux : ... heures par semaine.

      Laboratoire effectuant les tests : ,

      Adresse :

      Nombre total de consultants (2) :

      ...... H : ...... F : ......

      Nombre total de consultants testés (Elisa) : ...

      Nombre de personnes ayant eu un test de confirmation (Western-Blot) : ...

      Nombre de personnes séropositives après confirmation : ...

      (1) Les questionnaires complétés et validés doivent être adressés, à la fin de chaque trimestre, à la division Sida de la direction générale de la santé.

      (2) Sujets ayant fréquenté la consultation pour information et/ou dépistage (sans compter la remise des résultats).

      BILAN DES CONSULTATIONS DE DÉPISTAGE DU VIH

      Année 19.............., trimestre n° ...........

      RÉPARTITION DES CONSULTANTS TESTÉS PAR SEXE, CLASSE D'ÂGE ET STATUT SÉROLOGIQUE

      (tableau non reproduit)

      Ce questionnaire est à remplir pour toute C.D.A.G. ou toute C.D.G., à raison de 4 bilans par an. L'activité est recensée pour chaque trimestre :

      Trimestre n° 1 : du 1er janvier au 31 mars.

      Trimestre n° 3 : du 1er juillet au 30 septembre.

      Trimestre n° 2 : du 1er avril au 30 juin.

      Trimestre n° 4 : du 1er octobre au 31 décembre.

      Cette activité concerne les consultants venant à la C.D.A.G. ou ceux des C.D.G. pour information et/ou dépistage.

      Les actes de dépistage pratiqués dans les prisons ne doivent pas être comptabilisés dans l'activité globale d'une C.D.A.G. Dans le cas où la C.D.A.G. a une activité dans une prison, vous devez la recenser sur un second questionnaire.