Arrêté du 14 février 1992 relatif au rapport d'activité des consultations de dépistage anonyme et gratuit du virus de l'immunodéficience humaine

Version en vigueur au 12/08/2026Version en vigueur au 12 août 2026

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      • Annexe I

        Version en vigueur depuis le 12/02/1993Version en vigueur depuis le 12 février 1993

        Modifié par Arrêté 1993-12-28 annexe JORF 12 février 1993

        D.D.A.S.S. de :

        Nom du M.I.S.P. :

        tél :

        Année : 19...

        Trimestre n° : ...

        Consultation :

        Cochez la case correspondant au type de consultation :

        C.D.A.G. dépendant du conseil général

        C.D.A.G. dépendant de l'hôpital

        D.A.V. non C.D.A.G.

        Consultation de P.M.I.

        Précisez si la C.D.A.G. intervient en milieu pénitentiaire :

        oui non

        (Si oui, un bilan d'activité du dépistage en prison doit être établi indépendamment de celui de la C.D.A.G.).

        Adresse de la consultation :

        Téléphone :

        Nom du médecin responsable :

        Nombre d'heures d'ouverture par semaine de la C.D.A.G. : ... heures par semaine.

        Nombre d'heures consacrées par semaine aux consultations de dépistage du V.I.H. dans les autres lieux : ... heures par semaine.

        Laboratoire effectuant les tests : ,

        Adresse :

        Nombre total de consultants (2) :

        ...... H : ...... F : ......

        Nombre total de consultants testés (Elisa) : ...

        Nombre de personnes ayant eu un test de confirmation (Western-Blot) : ...

        Nombre de personnes séropositives après confirmation : ...

        (1) Les questionnaires complétés et validés doivent être adressés, à la fin de chaque trimestre, à la division Sida de la direction générale de la santé.

        (2) Sujets ayant fréquenté la consultation pour information et/ou dépistage (sans compter la remise des résultats).

        BILAN DES CONSULTATIONS DE DÉPISTAGE DU VIH

        Année 19.............., trimestre n° ...........

        RÉPARTITION DES CONSULTANTS TESTÉS PAR SEXE, CLASSE D'ÂGE ET STATUT SÉROLOGIQUE

        (tableau non reproduit)

        Ce questionnaire est à remplir pour toute C.D.A.G. ou toute C.D.G., à raison de 4 bilans par an. L'activité est recensée pour chaque trimestre :

        Trimestre n° 1 : du 1er janvier au 31 mars.

        Trimestre n° 3 : du 1er juillet au 30 septembre.

        Trimestre n° 2 : du 1er avril au 30 juin.

        Trimestre n° 4 : du 1er octobre au 31 décembre.

        Cette activité concerne les consultants venant à la C.D.A.G. ou ceux des C.D.G. pour information et/ou dépistage.

        Les actes de dépistage pratiqués dans les prisons ne doivent pas être comptabilisés dans l'activité globale d'une C.D.A.G. Dans le cas où la C.D.A.G. a une activité dans une prison, vous devez la recenser sur un second questionnaire.