Le ministre du Travail arrête, après avis du conseil supérieur de la sécurité sociale :

a) Les modèles de conventions à intervenir, en application de l'article L. 275 du Code de la sécurité sociale, entre, d'une part, les caisses régionales d'assurance maladie et, d'autre part, les établissements privés de cure et de prévention, notamment pour la fixation des tarifs d'hospitalisation applicables aux assurés sociaux soignés dans lesdits établissements ;

b) Les modèles de conventions à intervenir, en application de l'article L. 268 du Code de la sécurité sociale entre, d'une part, les caisses régionales d'assurance maladie et, d'autre part, les syndicats de fournisseurs, notamment pour la fixation des tarifs de responsabilité servant de base au remboursement des frais d'acquisition et de renouvellement des appareils ;

c) Les modèles de conventions à intervenir entre, d'une part, les caisses régionales d'assurance maladie et, d'autre part, les centres d'appareillage relevant du ministère des anciens combattants et victimes de la guerre ou reconnus par le ministre du travail ;

d) Les tarifs limites de responsabilité prévus aux articles L. 267 et L. 268 du Code de la sécurité sociale.

Les conventions modèles prévues à l'article 7 comportent des dispositions obligatoires. Elles peuvent comporter des dispositions facultatives ; dans ce cas, l'arrêté fixant chaque modèle de convention détermine parmi les clauses de la convention celles qui ont un caractère facultatif.

En cas de séjour dans les services de chirurgie des établissements hospitaliers publics ou privés, le tarif des honoraires à l'acte opératoire comprend les honoraires de la période pré-opératoire et ceux de la période post-opératoire, dans la limite d'une durée fixée forfaitairement par la nomenclature générale des actes professionnels.

Les honoraires afférents à la période non comprise dans le forfait visé à l'alinéa précédent sont remboursés :

1 - Sur la base d'un tarif journalier fixé d'après le tarif réglementaire en ce qui concerne les hôpitaux publics ;

2 - Sur la base des tarifs fixés dans les conditions prévues aux articles 2, 3 et 6 du décret n° 60-451 du 12 mai 1960 relatif aux soins médicaux aux assurés sociaux.

Le règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie prévu à l'article 98 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 susvisé détermine les conditions d'application de l'art. 19 bis de ladite ordonnance.

L'assuré ne peut obtenir le remboursement de ses frais de transport et de séjour en préventorium, en sanatorium, en aérium ou dans une maison de convalescence que s'il a obtenu l'accord de la caisse dans les conditions prévues à la nomenclature générale.

Sans préjudice de l'application des dispositions de l'article 10 ci-dessus, les modalités de prise en charge par les caisses et les modalités et tarifs de remboursement afférents aux transports sanitaires exécutés respectivement par les entreprises agréées en application des articles L. 51-1 à L. 51-3 du code de la santé publique et par les autres entreprises sont fixés, après consultation de la caisse nationale de l'assurance maladie, par un arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale, du ministre de la santé publique, du ministre de l'agriculture et du ministre de l'économie et des finances.

En ce qui concerne les analyses et examens de laboratoires, l'assuré a le libre choix entre les laboratoires agréés, pour chaque catégorie d'analyses, quelle que soit la qualité de l'exploitant.

Les conditions d'agrément sont fixées par un arrêté du ministre du Travail et du ministre de la Population.

1er - Les frais d'acquisition, de réparation ou de renouvellement des appareils d'orthopédie ou de prothèse ne donnent lieu à remboursement que si la caisse primaire d'assurance maladie en a accepté la prise en charge dans les conditions prévues par son règlement intérieur.

2. - La caisse à laquelle l'assuré est affilié est tenue de participer aux frais d'acquisition d'un appareil orthopédique ou de prothèse lorsque l'état physique de l'assuré était tel, lors de son immatriculation aux assurances sociales, qu'il eût nécessité le port dudit appareil avant l'immatriculation.

3. - La caisse primaire d'assurance maladie est tenue de participer, sur avis du médecin-conseil ou du dentiste-conseil des assurances sociale, sans limitation de durée, aux frais de réparation ou de renouvellement des appareils d'orthopédie et de prothèse, même lorsque l'appareillage a eu lieu avant l'immatriculation, si l'assuré remplit, lors de la réparation ou du renouvellement, les conditions légales d'attribution des prestations de l'assurance maladie.

Le renouvellement n'est accordé que si l'appareil est hors d'usage et reconnu irréparable ou si les modifications survenues dans l'état de l'intéressé le justifient.

Sauf les cas de force majeure, les appareils non présentés ne sont pas remplacés. L'assuré est responsable de la garde et de l'entretien de ses appareils. Les conséquences de détérioration ou de perte provoquée intentionnellement ou résultant d'une faute lourde demeurent à sa charge.

4. - En vue de l'acquisition, de la réparation ou du renouvellement d'appareils d'orthopédie ou de prothèse autres que les appareils de prothèse dentaire, l'assuré est tenu de s'adresser :

a) Soit à des fournisseurs agréés par la caisse régionale d'assurance maladie ;

b) Soit aux centres d'appareillage reconnus par le ministre du Travail ou aux fournisseurs agréés par ces centres ;

c) Soit aux centres d'appareillage créés par les caisses d'assurance maladie.

5. - Des conventions conclues entre les caisses régionales d'assurance maladie et les centres d'appareillage visés à l'alinéa b du paragraphe précédent fixent les tarifs auxquels sont livrés les appareils aux assurés sociaux, ainsi que les tarifs de responsabilité desdites caisses.

Un arrêté du ministre du Travail détermine les modalités suivant lesquelles les appareils d'orthopédie ou de prothèse sont fournis, réparés ou renouvelés par les centres d'appareillage visés à l'alinéa b du paragraphe 4 et les conditions dans lesquelles les frais d'appareillage sont remboursés par les caisses primaires d'assurance maladie.

6. - Les frais d'acquisition, de réparation ou de renouvellement des appareils figurant sur une nomenclature fixée par arrêté du ministre du Travail ne donnent lieu à remboursement que si lesdits appareils ont été soumis au contrôle technique, soit de celui des centres visés à l'alinéa b du paragraphe 4 le plus proche de la résidence de l'assuré, soit d'un service spécialisé créé par la caisse d'assurance maladie et habilité à cet effet par arrêté du ministre du Travail et de la sécurité sociale et sur avis favorable de ce centre ou de ce service.

La caisse primaire invite l'assuré à se faire inscrire à celui des centres d'appareillage visés à l'article 12 (par. 4) ci-dessus le plus proche de sa résidence ou, si plusieurs centres se trouvent à proximité de celle-ci, au centre le plus facilement accessible par les moyens de transport en usage.

Au cas où l'assuré néglige de se faire inscrire à un centre d'appareillage, la caisse peut requérir directement cette inscription au centre compétent.

En cas de changement de domicile, l'intéressé demande au centre où il est inscrit à être rattaché au centre le plus voisin de son nouveau domicile.

Le centre d'appareillage auquel l'assuré est inscrit conformément à l'article 12 b ci-dessus remet à celui-ci un livret d'appareillage sur lequel sont mentionnés le type, le nombre et la nature des appareils délivrés ainsi que les réparations et les renouvellements effectués, les dates de réception par la commission d'appareillage, les frais correspondant à chacune de ces opérations.

Le livret doit être présenté au centre qui en assure la mise à jour lors de chaque réparation ou renouvellement, ainsi qu'à toute demande de la caisse primaire de sécurité sociale.

Tout livret qui n'a plus d'utilisation doit être renvoyé au centre qui l'a délivré. Il est tenu, au centre, pour chaque assuré, une fiche permanente comportant les renseignements mentionnés sur le livret d'appareillage.

Il est institué dans chaque centre d'appareillage une commission d'appareillage dont la composition est fixée par arrêté du ministre du Travail et de la Sécurité sociale.

En ce qui concerne les centres d'appareillage relevant du ministère des Anciens combattants et Victimes de la guerre, la composition de la commission est fixée d'accord entre les ministres intéressés.

La commission d'appareillage reconnaît la mutilation ou l'infirmité, guide l'intéressé dans le choix de l'appareil, réceptionne les appareils livrés par les fournisseurs agréés, constate la nécessité des réparations et du renouvellement de tous appareils de prothèse ou d'orthopédie et, généralement, fait toutes propositions relatives à l'appareillage des assurés sociaux.

En ce qui concerne les assurés sociaux ayant opté pour l'appareillage par le centre, la commission désigne, parmi les fournisseurs agréés par celui-ci, ceux qui sont qualifiés pour effectuer les commandes et les réparations et leur impute les réparations nécessitées par des vices de fabrication, ainsi que le renouvellement des appareils dont la fabrication défectueuse a entraîné la réforme avant les délais normaux d'usure.

I. - Dès réception d'une demande de prise en charge concernant les articles ou prestations suivants : prothèse oculaire, chaussures orthopédiques, appareils de prothèse et d'orthopédie, la caisse d'assurance maladie (ou l'organisme débiteur des prestations d'assurance maladie) en avise le centre d'appareillage dont la personne à appareiller relève en vue de son examen par la commission d'appareillage.

Cet avis doit comporter la date de réception par la caisse de la demande de prise en charge.

La caisse est tenue, dans les sept jours suivant la réception de la demande de prise en charge, de faire connaître au centre d'appareillage son accord ou son refus motivé.

II - En cas de refus de prise en charge pour des raisons administratives par la caisse initialement saisie, la procédure peut être poursuivie par la commission d'appareillage à la demande et sous la responsabilité de la personne à appareiller ou de son représentant.

Dans ce cas, l'organisme définitivement débiteur des prestations pourra, sans préjudice du contrôle qu'il doit exercer, procéder au remboursement de l'appareillage sans opposer l'absence d'entente préalable.

III - Dans un délai de vingt et un jours suivant la réception par le centre d'appareillage de l'avis qui lui a été adressé par la caisse d'assurance maladie, le centre d'appareillage doit être en mesure de formuler un bon de commande.

Copie de ce bon de commande est adressée à la caisse qui, à défaut de faire parvenir des observations au centre d'appareillage dans un délai de sept jours, est présumée avoir donné son accord définitif.

Néanmoins la caisse peut renoncer à ce délai, en accord avec le centre d'appareillage, en ce qui concerne les prescriptions d'appareillage inscrites à la nomenclature et au tarif interministériel des prestations sanitaires.

Lorsque la commission estime ne devoir faire aucune proposition d'appareillage ou lorsqu'elle n'a pu, du fait de l'assuré, faire aucune proposition, la caisse d'assurance maladie doit en être avisée de façon motivée par le centre d'appareillage, dans le même délai.

Si au terme du délai de vingt et un jours prévu au paragraphe III, premier alinéa du présent article, et hors le cas prévu au troisième alinéa dudit paragraphe III, la commission ne s'est pas prononcée, l'appareillage peut être effectué directement sous le contrôle de la caisse compétente qui en avise le centre.

IV. - La prise en charge de l'hospitalisation vaut prise en charge administrative de l'appareillage lorsque celui-ci a lieu ou est prescrit pendant l'hospitalisation.

Les appareils et leurs accessoires ne peuvent être ni cédés, ni vendus.

En cas de décès du bénéficiaire, la voiturette ou le fauteuil roulant doit être remis au centre d'appareillage dont relevait l'intéressé.

Aucune opération de réparation ou de renouvellement d'un appareil usagé ne doit être effectuée sans l'avis favorable de la commission.

La commission peut, si elle ne reconnaît pas la nécessité du renouvellement demandé, prescrire une simple réparation.

L'assuré qui, par de fausses déclarations ou de quelque manière que ce soit, aurait obtenu un nombre d'appareils supérieur à celui auquel il a droit, est tenu au remboursement du prix des appareils indûment perçus.

Lorsque l'assuré a exprimé le désir de faire effectuer la réparation ou le renouvellement de son appareil par un fournisseur agréé de son choix, le centre transmet à ce dernier l'appareil et la demande de l'intéressé en lui faisant connaître l'avis émis par la commission.

Si le délai de garantie de l'appareil n'est pas encore expiré, le fournisseur chargé de la réparation ne peut être que le fournisseur garant.

Le fournisseur procède à la réparation de l'appareil usagé ou à la fourniture d'un appareil neuf ; il fait réceptionner l'appareil par la commission d'appareillage qui a autorisé l'opération et livre ou expédie à l'assuré l'appareil réceptionné.

Avant d'être accepté et inscrit sur le livret, chaque appareil doit être utilisé pendant quinze jours. Lors de la livraison d'un appareil fourni ou réparé par le centre ou par un fournisseur agréé, le centre délivre à l'assuré un certificat de convenance.

Dès que l'appareil est accepté, mention en est portée sur le livret d'appareillage.

Lorsque la commission d'appareillage constate que le port d'un appareil n'est plus médicalement justifié, elle le mentionne avec avis motivé sur le livret d'appareillage qui est retiré à l'intéressé et en avise la caisse primaire de sécurité sociale intéressée.

1. - Les tarifs maxima auxquels sont livrés les appareils aux assurés sociaux appareillés par les centres relevant du ministère des Anciens combattants et Victimes de la guerre, et prévus dans les conventions conclues entre les caisses régionales d'assurance maladie et lesdits centres en application du paragraphe 5 de l'article 12 ci-dessus ne peuvent, en aucun cas, excéder les tarifs fixés pour les appareils délivrés aux mutilés de guerre.

2. - Un arrêté interministériel déterminera les conditions d'exercice du contrôle technique de l'appareillage des assurés sociaux en ce qui concerne les centres relevant du ministère des Anciens combattants et Victimes de la guerre.

Les frais d'appareillage à la charge de la caisse primaire comprennent :

1. Les prix d'acquisition, de réparation et de renouvellement des appareils dans la limite des tarifs de responsabilité des caisses.

2. Les frais d'expédition des appareils et autres frais accessoires que pourraient comporter les opérations de fourniture, de réparation et de renouvellement ;

3. Les frais légitimes de déplacement exposés par l'intéressé lors de chacune de ses visites, soit au centre d'appareillage, soit à son fournisseur, les frais de séjour étant évalués conformément aux taux fixés par l'arrêté prévu à l'article 31 bis de l'ordonnance du 19 octobre 1945 modifiée.

L'assuré qui se présente sans avoir été convoqué ou en dehors du jour fixé perd son droit au remboursement des frais de déplacement. S'il ne peut se présenter au jour fixé, il doit en aviser le centre, qui lui adresse une autre convocation ;

4. Une quote-part des frais entraînés par le fonctionnement administratif du centre pour l'appareillage des assurés sociaux. Cette quote-part est fixée par la convention prévue à l'article 12 (par. 5) ci-dessus, dans la limite de 10 p. 100 du montant des prix de fourniture ou de réparation des appareils réceptionnés par ledit centre.

La caisse peut consentir à l'assuré une avance sur ses frais d'appareillage.

Chaque année, avant le 1er avril, un compte rendu annuel des opérations d'appareillage des assurés sociaux est adressé, par chaque centre et par l'intermédiaire de la caisse régionale d'assurance maladie, au ministère du Travail et de la Sécurité sociale.

En ce qui concerne l'appareillage des assurés sociaux, les centres visés à l'article 12 (par. 4, b et c) sont soumis au contrôle des services d'inspection et de contrôle du ministère du Travail et de la Sécurité sociale.

La couverture des frais d'appareils visés à l'art. 22 de l'ord. du 19 oct. 1945 comporte le remboursement des appareils de prothèse et d'orthopédie proprement dits, de leurs systèmes d'attaches et tous autres accessoires nécessaires à leur fonctionnement, y compris notamment les chaussures adaptées aux membres inférieurs artificiels.

L'assuré a le droit de choisir l'appareil convenant à son infirmité parmi les types agréés figurant tant sur la nomenclature visée à l'article 12 (par. 6) ci-dessus, que sur la liste des appareils agréés par le ministre des Anciens combattants et Victimes de la guerre pour l'appareillage de ses ressortissants.

L'assuré a le droit, pour chaque infirmité, à un appareil et, selon son infirmité à un appareil de secours. Les mutilés des membres inférieurs ont droit à un appareil provisoire avant l'appareillage définitif. En aucun cas, cet appareil provisoire ne pourra être considéré comme appareil de secours.

Les assurés sociaux atteints de lésions graves et incurables du système locomoteur peuvent prétendre à une voiturette ou à un fauteuil roulant.

La participation des caisses aux dépenses médicales et pharmaceutiques ne peut, en aucun cas, même lorsqu'elle est fixée forfaitairement, excéder le montant des frais exposés par l'assuré.

Sont considérés au sens de l'art. 15 de l'ordonnance du 19 oct. 1945 modifiée comme :

a) Médicaments diététiques les produits renfermant dans leur composition des substances chimiques ou biologiques qui ne constituent pas par eux-mêmes des aliments, mais qui permettent de compenser l'insuffisance ou la mauvaise utilisation de certains éléments de ration alimentaire ;

b) Produits de régime : les produits substitués à un aliment d'usage courant en vue d'obvier aux troubles dont cet aliment pourrait être la cause chez le sujet intéressé ;

c) Vins médicinaux : les préparations médicamenteuses dont le véhicule est composé de vin pour 60 p. 100 ou plus ;

d) Elixirs : les préparations médicamenteuses qui comportent un mélange de sirop ou de sucre et d'alcool, lorsque la concentration de sucre atteint ou dépasse 20 p. 100 et le titre alcoolique 20 ;

e) Dentifrices : les compositions destinées à nettoyer ou à blanchir les dents, que ces compositions soient ou non additionnées de médicaments ;

f) Produits de beauté : les produits destinés à des fins esthétiques, les coricides et verrucides, les lotions capillaires, c'est-à-dire les liquides hygiéniques utilisés en application sur le cuir chevelu et les produits classés comme médicaments hygiéniques parce qu'ils ne contiennent de principes actifs qu'à des doses assez peu élevées pour qu'ils puissent être utilisés sans danger pour les soins d'hygiène corporelle ;

g) Médicaments ayant une teneur insuffisante en principes actifs : les spécialités qui devraient être employées en quantité anormalement élevée pour procurer un effet thérapeutique et notamment les pastilles et tout article de confiserie médicamenteuse ;

h) Spécialités faisant l'objet d'une publicité auprès du public : toutes les spécialités bénéficiant d'une telle publicité, sans distinguer si cette publicité s'applique directement ou non à toutes les formes sous lesquelles ces spécialités peuvent être présentées. Toutes les spécialités ayant bénéficié d'une telle publicité au cours d'une période écoulée de trois ans, si cette publicité a duré moins de trois ans ou pendant une période de cinq ans si cette publicité a duré, plus de cinq ans.

Pour chaque maladie ou accident, la constatation des soins reçus par les assurés sociaux s'effectue au moyen de feuilles de soins, d'une durée d'utilisation de quinze jours, conformes aux modèles fixés par arrêté interministériel, accompagnées, le cas échéant, des prescriptions du médecin traitant et faisant apparaître :

1. L'identité de l'assuré ;

2. L'identité du malade ;

3. L'identification du praticien et, éventuellement, celle du pharmacien, du laboratoire d'analyses médicales ou du fournisseur ;

4. Le numéro d'agrément lorsque l'acte correspondant a été effectué au moyen d'un appareil ou d'une installation soumis au régime de l'agrément de l'article 19 du décret n° 60-451 du 12 mai 1960 modifié ;

5. L'attestation de la prestation de l'acte médical ;

6. La mention de la délivrance de prescriptions écrites s'il y a lieu ;

7. Le montant des honoraires payés par l'assuré et, s'il y a lieu, le montant de la facture du pharmacien, du laboratoire, ou du fournisseur ainsi que l'indication de leur acquit.

L'ouverture du droit au remboursement est obligatoirement subordonnée à la production de feuilles de soins conformes aux modèles types et dûment remplies et à la production, s'il y a lieu, de la prescription du médecin.

La caisse fixe dans son règlement intérieur les modalités selon lesquelles les feuilles et lettres visées aux articles 14-1 et 14-2 lui sont envoyées ou remises.

La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L. 293 du code de la sécurité sociale.

En cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans les deux jours et sous peine de sanctions fixées conformément à l'article L. 292 du code de la sécurité sociale dans le règlement intérieur des caisses, une lettre d'avis d'interruption de travail indiquant, d'après les prescriptions du médecin, la durée probable de l'incapacité de travail.

En cas de prolongation de l'arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation.