Partie réglementaire - Décrets simples (Articles D114-0-1 à D912-13)
Article D861-1
Version en vigueur du 01/07/2015 au 01/04/2017Version en vigueur du 01 juillet 2015 au 01 avril 2017
Le plafond annuel prévu à l'article L. 861-1 est fixé à 8 644,52 € pour une personne seule.
Ce plafond est majoré de 11,3 % pour les personnes résidant dans les départements mentionnés à l'article L. 751-1.
Article D861-2
Version en vigueur depuis le 01/07/2015Version en vigueur depuis le 01 juillet 2015
Pour bénéficier du tiers payant prévu à l'article L. 861-3, le bénéficiaire des soins doit présenter au professionnel ou à l'établissement de santé sa carte d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 161-31. En cas d'impossibilité de lecture de la carte ou d'absence de mise à jour de cette dernière, le bénéficiaire peut présenter l'attestation de droit délivrée par l'organisme lui servant les prestations de base de l'assurance maladie. Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale détermine le contenu de cette attestation.
Le paiement au professionnel ou à l'établissement de santé des actes ou prestations effectués dans le cadre des dispositions mentionnées à l'article L. 861-3 est garanti, sous réserve des conditions générales de prise en charge des actes ou prestations considérés et à la condition que la carte d'assurance maladie du bénéficiaire des soins ne soit pas inscrite sur la liste d'opposition mentionnée à l'article R. 161-33-7 au jour de la délivrance de ces actes ou prestations ou, dans les cas prévus à l'alinéa précédent, sur présentation conjointe de l'attestation de droit en cours de validité et de la carte d'assurance maladie.Article D861-3
Version en vigueur depuis le 01/07/2015Version en vigueur depuis le 01 juillet 2015
Lorsque les organismes servant au bénéficiaire des soins les prestations du régime de base de l'assurance maladie et les prestations complémentaires sont différents, le tiers payant s'effectue selon les modalités définies aux articles D. 861-4 à D. 861-7.
Par exception, les professionnels et les établissements de santé peuvent signer des conventions avec les organismes d'assurance maladie obligatoire ou complémentaire définissant les modalités du tiers payant autres que celles mentionnées à l'alinéa précédent. Lorsque les organismes servant les prestations d'un régime de base de l'assurance maladie ne sont pas signataires de ces conventions, ils sont informés de leur contenu par les parties signataires.Article D861-4
Version en vigueur du 01/07/2015 au 01/01/2023Version en vigueur du 01 juillet 2015 au 01 janvier 2023
Modifié par DÉCRET n°2015-770 du 29 juin 2015 - art. 1
Pour les actes et prestations dispensés par les professionnels de santé et pour ceux qui n'entrent pas dans le champ de la dotation annuelle de financement des établissements de santé mentionnés à l'article L. 174-1, la dispense d'avance de frais faisant intervenir un interlocuteur unique prévue à l'article L. 861-3 s'effectue selon la procédure suivante :
1° Le professionnel ou l'établissement de santé transmet à l'organisme servant les prestations de base de l'assurance maladie, dans les conditions fixées aux articles R. 161-47 et R. 161-48, les documents mentionnés à l'article R. 161-40 permettant la constatation des soins et conditionnant l'ouverture du droit au remboursement ;
2° L'organisme servant les prestations du régime de base de l'assurance maladie liquide la part des dépenses prises en charge respectivement par le régime de base et par l'organisme d'assurance maladie complémentaire. Il effectue le paiement au professionnel ou à l'établissement de santé de la totalité des sommes prises en charge. Il lui adresse un relevé des prestations commun à l'organisme servant les prestations du régime de base et à l'organisme d'assurance maladie complémentaire ;
3° Les échanges d'informations entre les organismes servant les prestations du régime de base de l'assurance maladie et les organismes d'assurance maladie complémentaire s'effectuent par voie électronique et sont conformes aux spécifications techniques définies par le cahier des charges de la norme ouverte d'échange entre la maladie et les intervenants extérieurs, établi par les caisses nationales d'assurance maladie après concertation avec les organismes d'assurance maladie complémentaire ;
Les sommes dues à l'organisme servant les prestations du régime de base par l'organisme d'assurance maladie complémentaire sont payées dans un délai de cinq jours à compter de la date de la facturation par l'assurance maladie obligatoire.
Le paiement par l'organisme d'assurance maladie complémentaire s'accompagne de l'envoi d'une pièce justificative électronique de paiement.
Le service rendu par l'organisme d'assurance maladie est facturé à l'organisme d'assurance maladie complémentaire dans des conditions fixées par arrêté.Article D861-5
Version en vigueur depuis le 01/07/2015Version en vigueur depuis le 01 juillet 2015
Pour les prestations autres que celles mentionnées à l'article D. 861-4 délivrées par les établissements de santé mentionnés au L. 174-1, la dispense d'avance de frais pratiquée sur la part prise en charge par l'organisme d'assurance maladie complémentaire s'effectue selon l'une ou l'autre des deux modalités ci-dessous :
1° L'établissement de santé adresse une demande de paiement sur support électronique à sa caisse pivot qui la transmet sans délai à l'organisme servant au bénéficiaire des soins les prestations du régime de base de l'assurance maladie. Lorsque l'envoi dématérialisé est impossible, l'établissement adresse directement la demande de paiement sur support papier à l'organisme servant au bénéficiaire des soins les prestations du régime de base de l'assurance maladie. Cet organisme effectue le paiement du montant correspondant à l'établissement de santé pour le compte de l'organisme d'assurance maladie complémentaire et envoie à l'établissement de santé un relevé des prestations servies par l'organisme d'assurance maladie complémentaire. Les relations entre l'organisme servant au bénéficiaire des soins les prestations du régime de base et celui servant les prestations complémentaires sont définies conformément au 3° de l'article D. 861-4 ;
2° L'établissement adresse sa demande de paiement directement à l'organisme d'assurance maladie complémentaire. Celui-ci assure, sous sa responsabilité, la liquidation de la prestation, le paiement à l'établissement du montant correspondant et l'envoi d'un relevé des prestations prises en charge.Article D861-6
Version en vigueur depuis le 01/07/2015Version en vigueur depuis le 01 juillet 2015
Sauf en cas de rejet dûment motivé et porté à la connaissance des intéressés par les organismes servant les prestations d'un régime de base, les paiements aux professionnels ou aux établissements de santé mentionnés à l'article D. 861-4 et au 1° de l'article D. 861-5 sont effectués dans un délai de :
1° Sept jours à compter de la date de l'accusé de réception mentionné au sixième alinéa du I de l'article R. 161-47, en cas d'utilisation d'une feuille de soins électronique ;
2° Vingt et un jours à compter de la date d'envoi par le professionnel ou l'établissement de santé, en cas d'utilisation d'une feuille de soins sur support papier. Ce délai est prorogé de quinze jours lorsque la feuille de soins sur support papier a été adressée à un organisme d'assurance maladie différent de celui servant au bénéficiaire des soins les prestations du régime de base de l'assurance maladie.Article D861-7
Version en vigueur depuis le 01/07/2015Version en vigueur depuis le 01 juillet 2015
Un arrêté fixe le contenu des relevés de prestations adressés aux professionnels et aux établissements de santé ainsi que les modalités d'échange d'informations entre les organismes servant les prestations d'un régime de base de l'assurance maladie et les organismes d'assurance maladie complémentaire.
Article D861-8
Version en vigueur du 01/07/2015 au 01/11/2019Version en vigueur du 01 juillet 2015 au 01 novembre 2019
Création DÉCRET n°2015-770 du 29 juin 2015 - art. 1
Pour bénéficier du tiers payant prévu au neuvième alinéa de l'article L. 861-3, le bénéficiaire doit présenter au professionnel ou à l'établissement de santé sa carte d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 161-31 et l'attestation de tiers payant délivrée par son organisme servant les prestations de base de l'assurance maladie.
Article D862-1
Version en vigueur du 01/07/2015 au 01/01/2018Version en vigueur du 01 juillet 2015 au 01 janvier 2018
Le forfait annuel défini au deuxième alinéa du a de l'article L. 862-2 est fixé, pour l'année 2013, à 400 euros.
Son montant est revalorisé au 1er janvier de chaque année du niveau de l'hypothèse d'inflation retenue dans le rapport joint au projet de loi de finances de l'année en application de l'article 50 de la loi organique n° 2001-692 du 1er août 2001 relative aux lois de finances, arrondi à l'euro inférieur. Il est constaté annuellement par arrêté des ministres chargés du budget et de la sécurité sociale.
Article D862-2
Version en vigueur du 01/07/2015 au 01/11/2019Version en vigueur du 01 juillet 2015 au 01 novembre 2019
Pour le remboursement annuel, en application du a de l'article L. 862-2, aux organismes mentionnés au deuxième alinéa du I de l'article L. 862-4, il est procédé à quatre acomptes trimestriels et à une régularisation au cours de l'année suivante.
Le montant de chaque acompte trimestriel est égal au produit du nombre de personnes bénéficiant de la prise en charge des dépenses mentionnées à l'article L. 861-3, arrêté au dernier jour du deuxième mois du trimestre civil considéré, par le quart des neuf dixièmes du montant du forfait annuel défini à l'article D. 862-1.
A l'issue de l'année civile considérée, il est procédé à une régularisation à hauteur de la différence entre, d'une part, le produit de la moyenne du nombre des personnes ayant bénéficié de la prise en charge des dépenses mentionnées à l'article L. 861-3 au dernier jour du deuxième mois de chaque trimestre et du montant du forfait annuel défini à l'article D. 862-1 pour l'année considérée et, d'autre part, la somme des quatre acomptes trimestriels déjà affectés.
Toutefois, cette régularisation ne peut conduire à ce que le montant total du remboursement excède le montant des dépenses mentionnées à l'article L. 861-3 effectivement prises en charge par l'organisme au cours de l'année civile considérée et constatées au 30 juin de l'année suivante. Lorsque la somme des acomptes déjà effectués excède ce dernier montant, il est procédé à une régularisation à due concurrence au profit du fonds.
La régularisation prend la forme d'un versement, selon le cas, du fonds ou de l'organisme, avant le 30 septembre de l'année suivante.
Article D862-3
Version en vigueur du 01/07/2015 au 01/11/2019Version en vigueur du 01 juillet 2015 au 01 novembre 2019
Abrogé par Décret n°2019-623 du 21 juin 2019 - art. 1
Le remboursement annuel, en application du b de l'article L. 862-2, aux organismes mentionnés au deuxième alinéa du I de l'article L. 862-4 s'effectue en quatre versements trimestriels.
Pour chaque trimestre, le montant du remboursement est égal au quart du montant du crédit d'impôt calculé en application de l'article L. 863-1 afférent aux contrats en vigueur au dernier jour du deuxième mois du trimestre civil concerné.Article D862-4
Version en vigueur du 01/07/2015 au 01/11/2019Version en vigueur du 01 juillet 2015 au 01 novembre 2019
Les acomptes trimestriels définis à l'article D. 862-2 et les versements trimestriels définis à l'article D. 862-3 sont effectués sous la forme d'imputations sur les versements trimestriels dus par ces organismes au titre de la taxe définie à l'article L. 862-4.
Toutefois, lorsque, pour un trimestre donné, la somme de l'acompte défini à l'article D. 862-2 et du versement défini à l'article D. 862-3 excède le montant de la taxe collectée en application des I et II de l'article L. 862-4, le fonds procède au versement de la différence au plus tard le dernier jour du premier mois du trimestre considéré.
Article D862-5
Version en vigueur du 01/07/2015 au 01/01/2020Version en vigueur du 01 juillet 2015 au 01 janvier 2020
Pour le remboursement annuel, en application du a de l'article L. 862-2, aux organismes de sécurité sociale, il est procédé :
― à quatre acomptes trimestriels lorsque l'organisme gère plus de cinquante mille personnes bénéficiant du dispositif ;
― à un seul acompte lorsque l'organisme gère moins de cinquante mille personnes ;
― à une régularisation au cours de l'année suivante.
Les acomptes trimestriels sont calculés selon les modalités fixées au deuxième alinéa de l'article D. 862-2. Ils sont versés les 15 février, 15 mai, 16 août et 15 novembre ou, lorsqu'une de ces dates n'est pas un jour ouvré, le premier jour ouvré suivant.
L'acompte unique est versé le 30 juin de l'année ou, lorsque cette date n'est pas un jour ouvré, le premier jour ouvré suivant.
Avant le 30 septembre de l'année suivante, il est procédé à une régularisation selon les modalités définies aux troisième à cinquième alinéas de l'article D. 862-2.Article D862-6
Version en vigueur du 01/07/2015 au 01/01/2018Version en vigueur du 01 juillet 2015 au 01 janvier 2018
Abrogé par Décret n°2017-1869 du 30 décembre 2017 - art. 2
Par dérogation au quatrième alinéa de l'article D. 862-5, la régularisation du remboursement annuel à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés est déterminée dans les conditions suivantes.
Lorsque, pour une année civile donnée, le montant des dépenses mentionnées à l'article L. 861-3 effectivement prises en charge par cette caisse excède le produit du nombre de personnes ayant bénéficié de cette prise en charge et du montant du forfait annuel défini à l'article D. 862-1, le fonds mentionné à l'article L. 862-1 verse à la caisse un montant complémentaire égal à cette différence. Toutefois, ce versement ne peut avoir pour effet de rendre négatif le report à nouveau du fonds. Dans cette hypothèse, le versement est réduit à due concurrence.
Un arrêté des ministres chargés du budget et de la sécurité sociale, pris après communication par la caisse du montant définitif de ces dépenses, constate chaque année le montant de cette régularisation.Article D862-7
Version en vigueur du 01/07/2015 au 01/01/2021Version en vigueur du 01 juillet 2015 au 01 janvier 2021
Les modalités de reversement par le fonds aux organismes de sécurité sociale ainsi que les pièces ou états justificatifs à produire sont précisés par des conventions signées entre le fonds et les organismes de sécurité sociale.
Article D863-1
Version en vigueur du 01/07/2015 au 01/11/2019Version en vigueur du 01 juillet 2015 au 01 novembre 2019
Abrogé par Décret n°2019-623 du 21 juin 2019 - art. 1
Création DÉCRET n°2015-770 du 29 juin 2015 - art. 1Dans le cadre de la mise en œuvre du tiers payant, l'organisme d'assurance maladie complémentaire transmet à l'assurance maladie obligatoire, dans un délai de quarante-huit heures, chaque nouvelle adhésion, souscription, renouvellement ou résiliation d'un contrat sélectionné par un bénéficiaire de la déduction prévue à l'article L. 863-2. A cette fin, il mentionne les dates de début et de fin du contrat ainsi que le type de contrat souscrit par le bénéficiaire tel que prévu au deuxième alinéa du II de l'article R. 863-11.
Article D863-2
Version en vigueur du 01/07/2015 au 01/11/2019Version en vigueur du 01 juillet 2015 au 01 novembre 2019
Abrogé par Décret n°2019-623 du 21 juin 2019 - art. 1
Création DÉCRET n°2015-770 du 29 juin 2015 - art. 1Pour bénéficier du tiers payant prévu à l'article L. 863-7-1, le bénéficiaire des soins présente au professionnel sa carte d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 161-31. En cas d'impossibilité de lecture de la carte ou d'absence de mise à jour de cette dernière, le bénéficiaire peut présenter l'attestation de tiers payant intégral délivrée par l'organisme lui servant les prestations de base de l'assurance maladie.
Le paiement au professionnel des actes ou prestations effectués dans le cadre des dispositions mentionnées à l'article L. 863-7-1 est garanti, sous réserve des conditions générales de prise en charge des actes ou prestations considérés et à la condition que la carte d'assurance maladie du bénéficiaire des soins ne soit pas inscrite sur la liste d'opposition mentionnée à l'article R. 161-33-7 au jour de la délivrance de ces actes ou prestations ou, dans les cas prévus à l'alinéa précédent, sur présentation conjointe de l'attestation de tiers payant en cours de validité et de la carte d'assurance maladie.
Lorsque le professionnel de santé souhaite bénéficier d'un interlocuteur unique, il met en œuvre le tiers payant selon les modalités définies aux articles D. 861-4, D. 861-6 et D. 861-7.