Sauf dans les cas où le directeur général de l'agence régionale de santé a refusé de délivrer l'attestation en application du III de l'article R. 4221-13-4-3, le directeur général du Centre national de gestion statue sur la demande d'attestation permettant un exercice provisoire, après avis de la commission prévue à l'article R. 4221-13-4-4, dans un délai de quatre mois à compter de la fermeture de la période de dépôt des demandes mentionnée à l'article R. 4221-13-4-2.
Il notifie sa décision motivée, par tout moyen donnant date certaine à sa réception, à l'établissement et au professionnel concernés, accompagnée de l'avis de la commission ainsi que de la mention des voies et délais de recours qui lui sont applicables.
Le silence gardé par le directeur général du Centre national de gestion à l'expiration du délai mentionné au premier alinéa vaut rejet de la demande.