Une fiche, dont le modèle est arrêté par le ministre chargé de la santé, est établie par les structures mentionnées à l'article R. 6123-1 et transmise au directeur d'établissement pour signaler chaque dysfonctionnement constaté dans l'organisation de la prise en charge ou dans l'orientation des patients.
Le règlement intérieur de l'établissement prévoit les modalités d'exploitation de ces fiches.