La demande d'aide est réalisée au moyen d'un formulaire homologué auprès de l'organisme en charge de son service.

Le formulaire de demande comporte des informations relatives à l'identité, à la situation familiale et professionnelle ainsi qu'aux ressources du demandeur.

La demande est assortie d'une copie de l'une des pièces mentionnées à l'article L. 214-9 attestant de la situation de violences conjugales.

Le formulaire prévoit l'engagement par le demandeur de l'aide de rembourser celle-ci lorsqu'elle est accordée sous forme de prêt, sauf dans les cas mentionnés à la deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 214-12, et de transmettre à l'organisme qui la lui a attribuée les informations sur l'existence d'une procédure pénale, son état d'avancement et son issue, notamment l'éventuelle condamnation de son conjoint, partenaire de pacte civil de solidarité ou concubin à l'une des peines mentionnées à l'article L. 214-12. Il permet le recueil du consentement du demandeur à la transmission de sa demande d'aide auprès du président du conseil départemental compétent.

La demande est adressée à l'organisme dont la personne ou un membre de son foyer est allocataire, le cas échéant, et, à défaut, à l'organisme de son adresse de résidence déterminé en application de l'article R. 514-1 du code de la sécurité sociale. Dans le cas où le demandeur relève d'un foyer dont aucune personne n'est allocataire, il n'est pas tenu compte du conjoint, partenaire de pacte civil de solidarité ou concubin concerné par la situation à l'origine de la demande d'aide pour la détermination de l'organisme compétent, ni, le cas échéant, du nouveau conjoint, partenaire de pacte civil de solidarité ou concubin du demandeur.