I.-Etablissement concerné :
I. 1. Nom et adresse de l'établissement ;
I. 2. Taille de l'établissement (nombre de salariés, chiffre d'affaires) ;
I. 3. Activité de l'établissement touchée par l'utilisation de l'amiante ou de produits en contenant (en pourcentage du chiffre d'affaires) ;
I. 4. Tonnage d'amiante utilisé lors des deux dernières années écoulées ;
I. 5. Nombre de personnes concernées par l'exposition à l'amiante ;
I. 6. Niveau (x) d'exposition aux poussières d'amiante ;
I. 7. Conformité des dispositifs de protection à la réglementation en vigueur.
Les chapitres II et III ci-après doivent être renseignés pour chaque matériau, produit ou dispositif pouvant faire l'objet d'une exception.
II.-Déclaration de chaque matériau, produit ou dispositif nécessitant une exception :
II. 1. Nature et nom commercial du matériau, produit ou dispositif ;
II. 2. Type d'exception (cocher la [ou les] case [s] correspondante [s]) : fabrication, transformation, importation ou mise sur le marché national ;
II. 3. Type d'utilisation :
Si l'utilisation est interne à l'entreprise, préciser les finalités et les conditions d'utilisation (au regard des deux critères de l'article 1er bis du titre : Amiante) ;
Si l'utilisation est externe à l'entreprise, préciser :
-la liste des sociétés clientes ;
-le volume annuel de leurs commandes ;
-la justification de l'utilisation de l'amiante par ces sociétés (au regard des deux critères de l'article 1er bis du titre :
Amiante.
III.-Etat d'avancement de la substitution :
III. 1. Point sur la recherche, effectuée par le déclarant ou connue de lui, de produits de substitution à l'amiante (cocher la case correspondante) :
A l'étude ; préciser la date de fin des études et les informations disponibles sur la nocivité éventuelle des produits de substitution ;
En cours d'essai ; préciser la date de fin des essais ;
En cours de qualification ou homologation ; préciser le délai nécessaire ;
En cours d'implantation.
III. 2. Date prévue d'abandon de l'amiante.
IV.-Date et signature du chef d'établissement, de l'importateur ou du responsable de la mise sur le marché.
V.-Date et signature du directeur régional de l'environnement, de l'aménagement et du logement ou de son délégué.
