Le carnet prévu à l'article R. 5212 pour la prescription des stupéfiants par les médecins, quel que soit leur mode d'exercice, doit présenter les caractéristiques suivantes :

a) Il doit être conforme aux exigences suivantes :

- couleur : blanche ;

- dimensions : 21 x 10 cm ;

- chaque carnet comportera une couverture cartonnée avec un rabat, trente ordonnances autocopiantes accompagnées chacune de deux feuillets, et un formulaire de renouvellement ;

- le papier de l'ordonnance et de la souche comportera en filigrane un caractère vertical visible par transparence.

b) Sur chaque ordonnance seront apposés en rouge le cachet de l'ordre des médecins concerné et le numéro d'inscription à l'ordre du praticien, le numéro du département de délivrance du carnet ou le cachet du ministre de la défense.

c) Au recto de chaque feuille doivent être portées les mentions suivantes :

(Souche)

Médecin inscrit au tableau de l'ordre sous le numéro

Numéro du département

Ordonnance faite le

Pour M.

Nature du produit

Quantité

Carnet n°

Ordonnance n°

Conseil de l'ordre ou ministère de la défense

(Ordonnance)

Numéro du département

Docteur

Téléphone

Adresse du lieu d'exercice

Service (hospitalier)

Numéro d'inscription à l'ordre

Carnet n°

Ordonnance n° prescrite

Nom

Prénom

Sexe

Age

Adresse

Le

Nombre de médicaments prescrits :

Signature

Cachet du prescripteur

d) Sur le rabat doit être portée en gros caractères la mention suivante :

Vous trouverez à la fin du carnet un formulaire de renouvellement à adresser au conseil départemental.

e) Le texte ci-après doit être porté sur la couverture du carnet :

Page 1 :

Ordre national des médecins

Carnet pour prescriptions spéciales

Ce carnet doit être utilisé pour la prescription des médicaments classés comme stupéfiants ou soumis par la réglementation aux mêmes modalités de prescription.

Page 2 :

"En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade" (code de déontologie, art. 37).

Ne pas oublier :

- de dater et signer l'ordonnance ;

- d'apposer votre cachet ;

- de mentionner lisiblement le nom et l'adresse du malade ;

- d'écrire en toutes lettres doses et quantités ;

- d'indiquer le mode d'emploi du médicament ;

- d'observer la règle de limitation de la durée de la prescription (7, 14 ou 28 jours selon le médicament) ;

- dans le cas d'une délivrance fractionnée, d'en préciser les modalités ;

- d'indiquer dans la case correspondante le nombre de médicaments prescrits ;

- ce carnet vous est personnel, il ne doit pas être prêté ni signé à l'avance.

Pages 3 et 4 :

Extraits du code de la santé publique

"Article R. 5212

"Article R. 5213

"Article R. 5214

"Article R. 5215

"Article L. 626 (extraits)

Extraits du code pénal

"Article 222-37

"Article 222-40

"Article 222-43

L'utilisation des anciens carnets doit cesser au plus tard dix-huit mois après la date de publication du présent arrêté. Dès réception du nouveau carnet, les pages non utilisées de l'ancien carnet seront annulées par le praticien.

Art. 4

Le directeur général de la santé est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.