La présente déclaration concerne aussi bien les entreprises ou les sociétés établies en France que les entreprises ou les sociétés établies à l'étranger.

A. - Renseignements.

1. Nom, prénoms du soumissionnaire signataire de la déclaration ou dénomination sociale ou raison sociale :

2. Adresse de l'entreprise ou siège social :

3. Numéro d'identification SIRET : ... (14 chiffres).

Numéro d'inscription au registre du commerce : ... ou numéro d'inscription au répertoire des métiers : ....

Pour les soumissionnaires ou sociétés établis à l'étranger, numéro d'inscription au registre du commerce ou au répertoire des métiers ou registre équivalent :

4. Le soumissionnaire est-il, la société est-elle en état de redressement judiciaire ? ou procédure équivalente si le soumissionnaire ou la société est établi(e) à l'étranger (art. 48 du code des marchés publics) (1) : oui ou non.

Dans l'affirmative, date du jugement de mise en redressement judiciaire et indication du tribunal :

Noms et adresses de l'administrateur (s'il en a été nommé un) et du représentant des créanciers :

5. Le soumissionnaire est-il, la société est-elle soumis(e) à la réglementation sur l'organisation de la défense en matière de travaux publics et de bâtiment ? (art. 60 du code des marchés publics) : oui ou non.

Dans l'affirmative, indiquer le numéro, la date et l'origine du certificat délivré par le commissaire aux entreprises de travaux publics et de bâtiment ou ses délégués :

B. - Attestations.

J'atteste :

6. Que je ne suis pas, non plus que la société ni aucune des personnes qui y occupent des positions définies aux 2° et 3° de l'article 185 de la loi n° 85-98 du 25 janvier 1985, en état de liquidation judiciaire ou frappé(s) de faillite personnelle ou de l'interdiction prévue à l'article 192 de la loi précitée, ou procédure équivalente si le soumissionnaire ou la société est établi(e) à l'étranger (art. 48 du code des marchés publics).

7. Que j'ai ou que la société a satisfait pour la totalité des impôts et cotisations dus à (aux) l'adresse(s) de mon, son, ses établissement(s) à l'ensemble des obligations prévues par l'article 39 de la loi du 10 avril 1954 modifiée (art. 52 du code des marchés publics) dans les conditions prévues aux articles 53 à 55 dudit code (2) :

8. Je certifie, sous peine de l'application des sanctions prévues par l'article 42 du code des marchés publics, que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts.

9. Nom, prénoms, qualité du signataire de la déclaration :

Fait à ..., le ....

(1) Rayer la mention inutile pour chacune des rubriques 4, 5, 6 et 7.

(2) Pour le paiement des impôts, taxes et cotisations sociales, les entreprises ou les sociétés établies dans la C.E.E. doivent, en outre, joindre un certificat de l'autorité compétente attestant qu'elles sont en règle au regard de la législation du pays où elles sont établies.