DOSSIER D'AGRÉMENT CESU
ARS :
Département :
Ville :
Date de réception du dossier à l'agence régionale de santé :
CESU | ARS | |
Dossier suivi par : | Dossier suivi par : |
Fiche signalétique du CESU
Date de création :
Coordonnées du CESU :
Adresse :
Ville : Code postal :
Téléphone : Mél :
Nom et coordonnées de l'établissement hospitalier de rattachement :
Adresse :
Ville : Code postal :
Directeur de l'hôpital siège du CESU :
Nom : Prénom
Téléphone : Mél :
Nom du pôle hospitalier :
Nom du médecin responsable du pôle :
Nom du médecin responsable du SAMU :
Nom du médecin responsable du CESU :
Nom du personnel infirmier d'encadrement du CESU :
Création du CESU au sein du pôle hospitalier
Modalités de validation
Date de la délibération (1) du conseil d'administration de l'établissement de santé relative à la constitution du pôle hospitalier au sein duquel le CESU est ou sera intégré :
Autre modalité (à préciser) :
Date de création du pôle :
Commentaires
Personnels d'encadrement permanents rattachés administrativement
à l'établissement de santé siège du SAMU-CESU
(joindre un curriculum vitae et une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)
IDENTITÉ | EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE | FORMATION PÉDAGOGIQUE | POURCENTAGE |
Médecin responsable du CESU : | |||
Personnel d'encadrement infirmier : |
Personnels enseignants permanents rattachés administrativement
à l'établissement de santé siège du SAMU-CESU
(joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)
IDENTITÉ | EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE | FORMATION PÉDAGOGIQUE | POURCENTAGE |
Enseignant CESU : | |||
Enseignant CESU : | |||
Enseignant CESU : |
Formateurs AGSU rattachés administrativement à l'établissement de santé siège du CESU
Hors formateurs instituts
(joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)
IDENTITÉ | EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE | FORMATION PÉDAGOGIQUE | NOMBRE ANNUEL |
Enseignant CESU : | |||
Enseignant CESU : | |||
Enseignant CESU : |
Formateurs AGSU rattachés administrativement à un autre établissement de santé
sous la responsabilité pédagogique du CESU
Hors formateurs instituts
(joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)
IDENTITÉ | EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE | FORMATION PÉDAGOGIQUE | NOMBRE ANNUEL |
Enseignant CESU : | |||
Enseignant CESU : | |||
Enseignant CESU : |
Personnels administratifs ou logistiques du CESU
| QUALIFICATIONS professionnellesACTIVITÉSPOURCENTAGE | du temps dédié au CESUPersonnel | ||
administratif ou autre personnel | |||
Personnel administratif ou autre personnel | |||
Personnel administratif ou autre personnel | |||
Personnel administratif ou autre personnel | |||
Personnel administratif ou autre personnel | |||
(2) Précisez la fonction. | |||
Intervenants occasionnels
Personnels ressources : formateurs NRBC, assistants de régulation médicale,
psychologues et autres experts
NOMS ET PRÉNOMS | QUALIFICATION | DOMAINES D'INTERVENTION | |
. | |||
. | |||
. | |||
. | |||
. | |||
. | |||
. | |||
Activité
Tableau prévisionnel des formations aux soins d'urgence
et gestion de crises sanitaires
TYPE DE FORMATION | NOMBRE DE SESSIONS (3) | NOMBRE | PUBLIC CONCERNÉ | VOLUME |
AFGSU 1 | ||||
AFGSU 2 | ||||
AFGSU face à une situation sanitaire exceptionnelle | ||||
Formation DAE | ||||
Autres formations | ||||
(3) Nombre de fois où une même formation est programmée. | ||||
Activité
Tableau prévisionnel des formations sécurité civile
TYPE DE FORMATION | NOMBRE DE SESSIONS (4) | NOMBRE | PUBLIC CONCERNÉ | VOLUME |
PSC | ||||
PSE 1 | ||||
PSE 2 | ||||
PAE 1 | ||||
PAE 2 | ||||
PAE 3/ BNMPS | ||||
Autres (précisez) | ||||
(4) Nombre de fois où une même formation est programmée. | ||||
Les locaux
(préférentiellement intégrés au SAMU ou à proximité immédiate)
DESCRIPTIF | NOMBRE | OBSERVATIONS |
Salles de formation | ||
Salles de travaux pratiques permettant la réalisation de soins d'urgence | ||
Bureaux pour les personnels | ||
Autres locaux (à préciser) |
Les équipements et matériels
informatiques, bureautiques, audiovisuels
DESCRIPTIF | NOMBRE | OBSERVATIONS |
Informatique, bureautique et audiovisuel : |
Les matériels pédagogiques
TYPE DE MATÉRIEL | DESCRIPTIF | QUANTITÉ |
| Matériel de simulation avec accessoires et consommablesMannequin | adulte avec écran de contrôle : -corps entier -tronc Mannequin enfant Mannequin nourrisson Maquillage Casque intégral motard Lit hospitalier Autres : | |
| Matériel d'urgence avec tous les consommablesValise | ou chariot d'urgence complet avec matériel de soin Bouteille d'oxygène ou prise murale Ballon insufflateur avec réserve : -adulte -enfant -nourrisson Masques haute concentration Appareil d'aspiration électrique Autres : | |
| Matériel de simulation de défibrillationDAE | automatique et semi-automatique Autres : | |
| Matériel de surveillanceAppareil | de mesure de pression artérielle Oxymètre de pouls Autres : | |
| Matériel d'immobilisation et de contentionColliers | cervicaux multitailles Attelles de membre Matelas à dépression Autres : | |
| Matériel de relevageBrancard | allant au sol Autres : | |
| Matériels et équipements de protection individuelle (EPI) face à un risque collectifProtection | cutanée : -tenues carbonées -tenues de décontamination -gants NG pour tenue carbonée -gants Butyle -gants Vinyle -sur chaussons -sur blouses -lunettes -autres : Protection respiratoire : -masques complets à cartouche filtrante (CF) -CF d'exercice -cagoules de fuite -demi-masques FFP2 ou 3 -autres : | |
| Détection : -appareils de détection de contamination et/ ou de contrôle de décontamination -autres : Divers : -mannequins -brancards pour décontamination -matériels de découpe de vêtements -feuilles de Vinyle -matériels de balisage pour constitution de sacs -gants poudreurs -autres : | ||
Les EPI et les matériels doivent être choisis spécifiquement en fonction des risques NRBCE. | ||
Critères de développement
Participation à un réseau régional d'enseignement des soins d'urgence (décrire brièvement les activités réalisées) :
Partenariat avec d'autres structures (universités, service de santé des armées, associations (description succincte des objectifs et des actions) :
ARS
Rapport de visite (facultatif)
Date de la visite :
Nom et prénom :
Fonction :
Signature
(1) Joindre la délibération.