Annexe 2
GRILLE DE GARANTIES
Garanties y compris le remboursement de la Sécurité sociale (sauf mention contraire). Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (sauf mention contraire).
| Poste de soins | Panier de l'accord interministériel | Option 1 | Option 2 |
|---|---|---|---|
| Hospitalisation | |||
| Honoraires (1) | |||
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % | 200 % | 250 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % | 180 % | 200 % |
| Forfait journalier hospitalier | |||
| Forfait journalier hospitalier | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Forfait hospitalier et frais de séjour | |||
| Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Frais de séjour | 100 % | 150 % | 200 % |
| Chambre particulière (sans limitation de durée) | |||
| Court séjour et maternité | 50 €/nuit | 60 €/nuit | 100 €/nuit |
| Soins de suite | 40 €/nuit | 50 €/nuit | 60 €/nuit |
| Psychiatrie | 45 €/nuit | 55 €/nuit | 65 €/nuit |
| Ambulatoire | 25 €/jour | 30 €/jour | 35 €/jour |
| Frais d'accompagnant | |||
| Etablissement conventionné | 38,50 €/nuit | 40 €/nuit | 45 €/nuit |
| Etablissement non conventionné | 25 €/nuit | 30 €/nuit | 35 €/nuit |
| Autres | |||
| Autres | - | - | - |
| Soins courants | |||
| Honoraires médicaux | |||
| Consultations/Visites de médecins généralistes | |||
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 100 % | 200 % | 250 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100 % | 180 % | 200 % |
| Consultations/Visites de médecins spécialistes | |||
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % | 200 % | 250 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % | 180 % | 200 % |
| Actes techniques médicaux | |||
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % | 200 % | 250 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % | 180 % | 200 % |
| Actes d'imagerie médicale | |||
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 130 % | 200 % | 250 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100 % | 180 % | 200 % |
| Honoraires paramédicaux | |||
| Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes | 100 % | 150 % | 200 % |
| Masseurs-kinésithérapeutes | 130 % | 150 % | 200 % |
| Analyses et examens de laboratoire | |||
| Analyses et examens de laboratoire | 100 % | 150 % | 200 % |
| Médicaments | |||
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % | 100 % | 100 % | 100 % |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % | 100 % | 100 % | 100 % |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % | 100 % | 100 % | 100 % |
| Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) | 70 €/an | 100 €/an | 150 €/an |
| Matériel médical | |||
| Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) | 200 % | 250 % | 350 % |
| Frais de transport en véhicule sanitaire | |||
| Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 100 % | 150 % | 200 % |
| Dentaire | |||
| Soins et prothèses 100 % Santé (2) | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée |
| Soins (hors 100 % Santé) | |||
| Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) | 100 % | 100 % | 200 % |
| Prothèses (hors 100 % Santé) | |||
| Panier Maitrisé | |||
| Prothèses fixes (couronnes et bridges) | 375 % | 425 % | 475 % |
| Prothèses amovibles | 375 % | 425 % | 475 % |
| Prothèses provisoires | 375 % | 400 % | 450 % |
| Inlay Core | 375 % | 400 % | 425 % |
| Inlays onlays d'obturation | 150 % | 250 % | 375 % |
| Panier Libre | |||
| Prothèses fixes (couronnes et bridges) | Dent visible : 300 % Dent non visible : 250 % | 350 % | 475 % |
| Prothèses amovibles | Dent visible : 300 % Dent non visible : 250 % | 300 % | 475 % |
| Prothèses provisoires | 300 % | 350 % | 450 % |
| Inlay Core | 200 % | 250 % | 375 % |
| Inlay Onlay d'obturation | - | ||
| Implantologie | |||
| Implants | 500 €/implant (limite 2 implants/an) | 600 €/implant (limite 2 implants/an) | 700 €/implant (limite 2 implants/an) |
| Couronne sur implant | 200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) | 300 €/couronne (limite 2 couronnes/an) | 400 €/couronne (limite 2 couronnes/an) |
| Orthodontie | |||
| Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) | 250 % | 300 % | 450 % |
| Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) | 400 €/semestre | 400 €/semestre | 500 €/semestre |
| Aides auditives | |||
| Equipements 100 % Santé (2) (3) | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée |
| Equipements à tarif libre (3) | 800 € | 1 200 € | 1 500 € |
| Petits équipements (piles…) | - | - | 52,50€/an |
| Optique | |||
| Equipements 100 % Santé (2) | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée |
| Equipements à tarif libre | |||
| Monture | 50 € | 75 € | 100 € |
| Monture + Verres (cf. grille optique) | 1 Monture + 2 verres simples : 170 € 1 Monture + 2 verres complexes : 270 € ou 350 € 1 Monture + 2 verres très complexes : 450 € | 1 Monture + 2 verres simples : 200 € 1 Monture + 2 verres complexes : 300 € ou 400 € 1 Monture + 2 verres très complexes : 500 € | 1 Monture + 2 verres simples : 300 € 1 Monture + 2 verres complexes : 400 € ou 500 € 1 Monture + 2 verres très complexes : 600 € |
| Autres prestations optique | |||
| Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4) | 100 €/an | 100 €/an | 200 €/an |
| Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) | 400 €/an | 450 €/an | 750 €/an |
| Grille optique (par verre) | |||
| Verre unifocal, sphérique | |||
| Sphère de - 6 à + 6 (simple) | 60 € | 62,50 € | 100 € |
| Sphère < 6 ou Sphère > 6 (complexe) | 110 € | 112,50 € | 150 € |
| Verre unifocal, sphéro-cylindrique | |||
| Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (simple) | 60 € | 62,50 € | 100 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (simple) | 60 € | 62,50 € | 100 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (complexe) | 110 € | 112,50 € | 150 € |
| Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (complexe) | 110 € | 112,50 € | 150 € |
| Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (complexe) | 110 € | 112,50 € | 150 € |
| Verre multifocal ou progressif sphérique | |||
| Sphère de - 4 à + 4 (complexe) | 150 € | 162,50 € | 200 € |
| Sphère < - 4 ou > + 4 (très complexe) | 200 € | 212,50 € | 250 € |
| Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique | |||
| Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 (complexe) | 150 € | 162,50 € | 200 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (complexe) | 150 € | 162,50 € | 200 € |
| Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (très complexe) | 200 € | 212,50 € | 250 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (très complexe) | 200 € | 212,50 € | 250 € |
| Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (très complexe) | 200 € | 212,50 € | 250 € |
| Autres postes | |||
| Cures thermales acceptées SS | |||
| Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport | 100 % | 100 % + 10 % PMSS | 100 % + 10 % PMSS |
| Médecines additionnelles et de prévention | |||
| Médecine douce | |||
| Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue | 2 séances/an (limite 40€/séance) | 4 séances/an (limite 50 €/séance) | 6 séances/an (limite 50 €/séance) |
| Psychologue | |||
| Psychologue non remboursé par la Sécurité sociale | 4 séances/an (limite 30€/séance) | 5 séances/an (limite 50 €/séance) | 6 séances/an (limite 50 €/séance) |
| Actes refusés SS | |||
| Vaccins | 80€/an | 80 €/an | 150 €/an |
| Consultation diététique | |||
| Bilan parodontal | |||
| Ostéodensitométrie osseuse | 150 €/an | ||
| Sevrage tabagique | |||
| Contraception, tests de grossesse | 80€/an | 80 €/an | 150 €/an |
| Prévention | |||
| Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif | 183 €/acte | 183 €/acte | 300 €/acte |
| Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale | 100 % | 100 % | 100 % |
| (1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques. (2) Tels que définis règlementairement. (3) Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment. (4) Pour la branche professionnelle et le panier de l'accord interministériel, le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur. | |||