La déclaration écrite de consentement au don prévue au III de l'article R. 1261-1 est établie conformément au modèle figurant en annexe III.
Ce document est remis par l'établissement. Il est renseigné conformément au III de l'article R. 1261-1.
La signature de la déclaration atteste de ce que la personne qui souhaite faire don de son corps à son décès à des fins d'enseignement médical et de recherche a reçu l'information préalable prévue à l'article 2.
La déclaration manuscrite et les informations renseignées destinées à recueillir les volontés de la personne à l'issue des activités de formation médicale et de recherche, qui figurent au verso du document, doivent être transmises par voie postale ou selon les modalités prévues par la structure d'accueil concernée.