RÈGLEMENT DES PRESTATIONS ET DÉMATÉRIALISATION DE LA FACTURATION

I.-Règles générales de facturation et d'attestation des droits

A.-Mode de règlement

Les parties signataires rappellent que le paiement direct reste le principe de facturation. La caisse rembourse alors directement à l'assuré la part correspondant au montant dû par l'assurance maladie.

Cependant, les parties signataires observent que la possibilité de proposer aux assurés sociaux d'être dispensés de l'avance des frais favorise l'accès aux soins. La présente convention autorise donc cette possibilité, au-delà des cas particuliers pour lesquels le législateur a rendu obligatoire le régime du tiers payant (bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire ou de l'aide médicale d'Etat, victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, bénéficiaire de l'assurance maternité, patient atteint d'une affection de longue durée, …).

Le pharmacien peut également pratiquer la dispense d'avance des frais, au profit des assurés sociaux et de leurs ayants droit sans autre condition ayant trait à la catégorie du bénéficiaire ou à un seuil minimal de facturation.

Pour leur part, les caisses n'instituent pas de seuil minimal de déclenchement du règlement des prestations dues au pharmacien. Elles appliquent les règles de garantie et de délais de paiement définies à l'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale qui concernent l'ensemble des paiements réalisés en dispense d'avance des frais.

En cas de dispense d'avance des frais, le pharmacien se substitue à l'assuré pour l'obtention du paiement dû par la caisse. A ce titre, il dispose des mêmes droits que l'assuré vis à vis de ladite caisse, sauf en cas d'application des dispositions de l'article relatif à la garantie de paiement.

B.-Acquisition des informations relatives à la situation administrative de l'assuré

Afin de préserver l'accès aux soins et assurer la qualité de la prise en charge, le pharmacien veille à la conformité des informations transmises via sa facturation, au regard des droits à prestation de l'assuré.

La " carte Vitale " est utilisée pour identifier électroniquement l'assuré afin de permettre la prise en charge des soins par les organismes gestionnaires de l'assurance maladie. La " carte Vitale " se présente sous la forme d'une carte physique ou sous la forme d'une application sur un terminal mobile.

La loi subordonne la dispense d'avance de frais totale ou partielle consentie à l'assuré à la vérification préalable par les pharmaciens d'officine, lors de leur facturation :

-de la non inscription de la carte Vitale de l'assuré sur le système d'opposition mentionnée à l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale ;

-du respect de l'ensemble des conditions auxquelles est soumise la prise en charge des prestations délivrées notamment des exigences prévues aux articles L. 162-17, L. 165-1 et L. 324-1 du même code.

La facturation à l'assurance maladie intervient par principe selon une transmission électronique sécurisée. Dans ce cadre, le pharmacien vérifie l'ouverture du droit aux prestations de l'assuré ou de ses ayants droit sur la base des données contenues dans la carte d'assurance maladie dite " Vitale " sous la forme d'une carte physique. Dans ce cadre, le pharmacien propose à l'assuré l'actualisation de sa carte Vitale physique.

La vérification de l'ouverture du droit aux prestations de l'assuré ou de ses ayants droit peut également se faire sur la base du service d'acquisition des informations relatives à la situation administrative de l'assuré, intégré au poste de travail. Ce service permet au pharmacien d'obtenir une situation de droit à jour pour le patient lors de l'établissement de la feuille de soin électronique, en interrogeant directement les droits de ce dernier dans les bases de données de l'Assurance Maladie. L'utilisation de la carte Vitale sous sa forme application mobile fait appel systématiquement au service en ligne de consultation des droits des assurés l'assurance maladie. La situation ainsi obtenue par appel au service d'acquisition des droits de l'assuré est opposable à la caisse gestionnaire de la même manière que le sont les données de droits présentes dans la " carte Vitale " physique.

L'appréciation de la justification de l'ouverture des droits s'effectue à la date de délivrance des produits de santé.

L'utilisation de la carte Vitale (carte physique ou application mobile) le fait bénéficier d'une garantie de paiement. A cet effet, la traçabilité de l'usage de la carte Vitale (carte physique ou application mobile) est reportée dans le flux de facturation. et accessible pour tous les acteurs du processus de facturation, y compris pour les organismes concentrateurs techniques, mandataires agissant au nom et pour le compte du professionnel de santé

C.-Etablissement des feuilles de soins

1. Qualification de la feuille de soins au regard des modes de transmission

On entend par " feuille de soins électronique " ci-après désignée " FSE ", la feuille de soins dont la signature est donnée par la lecture de la carte Vitale (physique ou application mobile) et de la carte de professionnel de santé (CPS).

On entend par feuille de soins SESAM " dégradé ", la feuille de soins dont la signature est donnée par la lecture de la seule carte du professionnel de santé.

On entend par feuille de soins papier, la feuille de soins sur support papier établie sur l'imprimé conforme au modèle cerfa.

2. Contenu de la feuille de soins

La facturation aux organismes de sécurité sociale des produits de santé délivrés par le pharmacien ainsi que des honoraires de dispensation, de vaccination, de prescription, de dépistage et de garde est établie conformément au modèle de feuille de soins arrêté par la réglementation en vigueur.

Cette feuille de soins correctement renseignée comporte toutes les informations nécessaires prévues par la réglementation et notamment le code des produits de santé et les codes acte identifiant les honoraires et la rémunération précités, facturés.

D.-Codage des produits facturés

1. Exhaustivité de la codification des produits de santé

Les feuilles de soins transmises aux caisses de sécurité sociale doivent comporter le codage des produits de santé facturés.

2. Modalités de transmission du code

Selon les modalités de transmission de la feuille de soins, ce code est transmis :

-soit par le biais de la norme d'échanges en cas de télétransmission d'une FSE, ou d'une feuille de soins SESAM " dégradé " ;

-soit par le biais du report du code CIP pour les spécialités pharmaceutiques ou de l'étiquette code à barres ou de l'impression du code LPP pour les dispositifs médicaux, en cas de facturation sur feuille de soins papier.

3. Contrôles automatisés du codage

Concernant les médicaments, les contrôles automatisés menés par les caisses relatifs aux prix, aux tarifs forfaitaires de responsabilité, et aux taux de prise en charge sont mis en œuvre dans le respect de la réglementation.

Concernant les dispositifs médicaux, leurs tarifs, leurs taux de prise en charge et le cas échéant leurs prix limite de vente sont opposables au pharmacien à compter de la date d'application du texte réglementaire les fixant.

E.-Exécution des ordonnances

1. Dématérialisation de la prescription

Ce projet constitue l'une des solutions privilégiées de la démarche de simplification des échanges dans laquelle les parties signataires se sont engagées. La dématérialisation de la prescription permet par ailleurs une meilleure traçabilité de la prescription pour le pharmacien (annexe XVIII).

2. Informations reproduites sur les documents ouvrant droit à la prise en charge

Le pharmacien reporte sur l'original de l'ordonnance et, le cas échéant, sur son duplicata lors de la délivrance, ainsi que sur le bon de prise en charge mentionné à l'article IV. I, les mentions prévues par la réglementation, quel que soit le mode de facturation auquel il recourt, permettant :

-d'une part, aux caisses d'effectuer le rapprochement avec la feuille de soins nécessaire au règlement des produits de santé ou prestations ;

-d'autre part, de garantir aux assurés sociaux une bonne information sur le coût des produits de santé qui leur sont délivrés ou des prestations qui sont réalisées.

3. Absence de duplicata

A l'exception des cas prévus aux dispositions ci-après sur la pièce numérique, en cas d'ordonnance établie sans duplicata ou dans le cas où la réglementation impose au pharmacien de conserver une copie de la prescription, ce dernier établit un double de l'ordonnance par tout moyen technique approprié.

4. Respect des conditions de prise en charge

L'exécution des ordonnances et la facturation en dispense d'avance des frais aux organismes de sécurité sociale, des produits et prestations délivrés par le pharmacien, doivent intervenir conformément à la réglementation. Toutefois, les caisses, dans le cadre des actions de récupération d'indu engagées en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, tiennent compte des situations où le pharmacien n'est pas objectivement en mesure de pouvoir vérifier la conformité de sa délivrance aux conditions de prise en charge opposées. Les éventuelles difficultés d'application de cette disposition sont évoquées en commission paritaire locale, conformément à l'article X de la présente convention.

F.-Retours d'information

Les principes auxquels doivent répondre les retours d'information adressés au pharmacien ou à son mandataire organisme concentrateur technique (OCT) sont fixés à l'annexe XVI.

II.-La facturation électronique

A.-Modalités de facturation de la feuille de soins électronique (FSE)

La facturation à l'assurance maladie s'effectue, par principe, en FSE, dans les conditions des textes réglementaires et des dispositions de la présente convention ainsi que du cahier des charges des spécifications externes des modules SESAM-Vitale en vigueur, publié par le GIE SESAM-Vitale.

Le pharmacien s'engage à passer dans la version qui constitue le socle technique de référence à la date de signature de la présente convention.

1. La transmission des FSE

Chaque partie, pour ce qui la concerne, met en œuvre les moyens nécessaires pour organiser les évolutions du système SESAM-Vitale imposées par la réglementation, contraintes par des changements techniques notamment en intégrant les évolutions matérielles ou techniques permettant de respecter la dernière version du système SESAM-Vitale diffusé par le GIE SESAM VITALE après avis des parties signataires réunies en CPN.

a. Equipement informatique des caisses d'assurance maladie

Les caisses s'engagent à maintenir un niveau et une qualité de service informatique (frontaux, logiciels de liquidation, tables fichiers hot line etc.) afin d'assurer le règlement des FSE dans les conditions prévues par la présente convention.

Les caisses adressent un retour RSP pour chaque FSE transmise par le pharmacien ou son mandataire OCT.

b. Equipement informatique de l'officine

Le pharmacien a la liberté de choix de l'équipement informatique grâce auquel il établit les FSE et les transmet, dans la limite des équipements agréés par le Centre National de Dépôt et d'Agrément (CNDA) de l'assurance maladie, ou de ceux homologués par le GIE SESAM-Vitale.

c. Liberté de choix des services informatiques

Le pharmacien a la liberté de transmettre les FSE soit directement en se connectant au réseau SESAM-Vitale, soit en se connectant à tout réseau pouvant communiquer avec le réseau SESAM-Vitale, dans le respect de la réglementation en vigueur.

Le pharmacien a le libre choix de son fournisseur d'accès Internet.

Le pharmacien peut recourir à un service informatique notamment par un contrat avec un OCT lui donnant mandat. Cet organisme tiers agit au nom, pour le compte et sous la responsabilité du pharmacien dans le respect :

-des dispositions légales et réglementaires ayant trait plus particulièrement à l'informatique et aux libertés, ainsi qu'à la confidentialité et à l'intégrité des FSE ;

-des dispositions du cahier des charges du GIE SESAM-VITALE.

d. Carte de professionnel de santé et carte pour le personnel de l'officine

Le pharmacien se dote d'une carte de professionnel de santé (CPS) et, le cas échéant, d'une CPS attribuée à chaque pharmacien-adjoint.

Les cartes de personnel d'établissement (CPE) nécessaires au personnel de l'officine, sont délivrées en fonction des besoins de l'officine, au regard soit du nombre de salariés travaillant dans l'officine, soit du nombre de lecteurs de cartes dont dispose l'officine.

Le pharmacien procède aux démarches nécessaires, telles que décrites par la réglementation, pour obtenir les CPS et les CPE nécessaires au personnel de l'officine délivrées par l'Agence du Numérique en Santé.

En cas de difficulté, le pharmacien peut s'adresser à la caisse primaire de sa circonscription afin qu'elle mette en œuvre tous les moyens dont elle dispose pour qu'il soit en possession de sa CPS et des CPE nécessaires, le premier jour de sa prise d'activité dans l'officine.

Le pharmacien s'engage à respecter les règles en vigueur relatives à l'usage des cartes professionnelles utilisées dans son officine.

Le coût des CPS est pris en charge par l'assurance maladie pour la durée de la présente convention. Il en va de même pour les CPE attribuées au personnel de l'officine.

e. Respect des règles applicables aux informations électroniques

Le pharmacien doit s'assurer, dans tous les cas, du respect de la réglementation applicable aux traitements automatisés de données, notamment en matière de déclarations de fichiers.

Les dispositions de la présente convention ne font pas obstacle à des transmissions directes par le pharmacien à des organismes complémentaires. Un éclatement de FSE vers des organismes complémentaires peut être effectué ; ce dernier devra alors respecter les règles et normes d'échanges définies dans le cahier des charges SESAM-VITALE.

2. Validité de la carte Vitale (physique ou application mobile)

Sauf cas d'inscription de la carte Vitale de l'assuré sur le système d'opposition mentionnée à l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale, les informations contenues dans la carte le jour de la délivrance des produits sont opposables aux caisses comme au pharmacien et sont seules prises en compte pour le règlement des prestations dues.

La mise à jour par l'assuré des données administratives contenues dans la carte Vitale physique, en particulier pour ce qui concerne la validité des droits ou l'ouverture du droit à une exonération du ticket modérateur, est de la seule responsabilité des caisses et des assurés.

Dès lors qu'il s'est équipé d'un dispositif d'actualisation de la carte Vitale, le pharmacien propose à l'assuré l'actualisation de sa carte Vitale physique.

3. Système d'opposition inter régimes des cartes Vitale

Pour les cartes vitales physiques, la liste d'opposition est constituée des numéros de série, classés par ordre croissant, des cartes mises en opposition. Elle est diffusée exclusivement sous forme électronique.

L'assurance maladie diffuse quotidiennement la liste d'opposition incrémentale établie conformément aux critères expressément retenus par la réglementation, aux pharmacies équipées d'un logiciel agréé ou d'un dispositif homologué permettant l'utilisation de ladite liste. Ces officines reçoivent automatiquement sur leur poste de travail cette liste incrémentale.

La liste ainsi mise à jour est accessible au pharmacien dès sa réception. Elle est réputée reçue par le pharmacien ou rendue opposable à celui-ci dès sa réception, sauf si le pharmacien signale, dans les 24 heures, à la caisse primaire d'assurance maladie de la circonscription de son lieu d'exercice un défaut de réception ou une impossibilité d'accès, par tout moyen dont la caisse atteste la réception. Dans cette hypothèse, la liste qui lui est opposable est la dernière qu'il est réputé avoir reçue.

Sous sa forme application mobile, le contrôle d'opposition du support est réalisé automatiquement sur le système d'informations Appli carte vitale (opéré par le GIE SESAM-Vitale) à chaque demande d'authentification faite par le pharmacien pour l'utilisateur de l'application.

4. Délai de transmission des FSE

La FSE est adressée par le pharmacien à la caisse d'affiliation de l'assuré dans les délais réglementairement fixés, que le règlement des produits de santé s'effectue en paiement direct ou dans le cadre de la dispense d'avance des frais.

5. Garantie de paiement

Conformément aux dispositions de l'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale, sauf opposition de la carte Vitale (physique ou application mobile) dûment signalée au pharmacien, les caisses d'assurance maladie s'engagent, en procédure de dispense d'avance de frais, à effectuer le paiement au pharmacien de la part obligatoire des produits de santé facturés en mode sécurisé via la carte Vitale (physique ou appli mobile), sur la base des informations relatives à la couverture maladie obtenues quel que soit le support utilisé (carte physique ou appli mobile) pour la facturation au jour de la délivrance des produits de santé.

En cas de tiers payant intégral coordonné par l'assurance maladie obligatoire, les organismes d'assurance maladie s'engagent à effectuer le paiement de la part obligatoire et de la part complémentaire des FSE sur la base des informations relatives à la couverture maladie obtenues via la carte Vitale physique ou l'appli mobile à la date de délivrance.

6. Le tiers payant légal

La gestion du tiers payant légal par l'assurance maladie obligatoire suit les mêmes modalités que celles de la dispense d'avance des frais conventionnelle.

Lorsque la caisse assume la responsabilité du règlement de la part relevant du régime complémentaire, elle supporte également, sur cette part, les obligations résultant de la garantie de paiement définie à l'article précédent.

7. Paiement en cas de dispense d'avance des frais

La caisse liquide les FSE, y compris celles relatives à la prise en charge des accidents du travail, et émet l'ordre de virement du montant dû dans un délai maximal de quatre jours ouvrés, à compter du jour de l'accusé de réception logique (ARL).

Le règlement de chaque FSE s'effectue pour le montant total figurant sur la FSE après liquidation par la caisse. Une FSE ne peut pas faire l'objet d'un règlement partiel de la part obligatoire.

Lorsqu'une caisse assure le règlement à la fois de la part relevant du régime obligatoire et de celle relevant du régime complémentaire, elle effectue le paiement de la part obligatoire même si la part complémentaire fait l'objet d'un rejet.

Le montant du virement correspond au total du remboursement issu des traitements effectués par la caisse pour une journée comptable donnée.

En cas d'incident ne permettant pas à la caisse de respecter le délai de paiement précité, la caisse verse sous vingt-quatre heures, sur simple demande du pharmacien le montant total dû des FSE non traitées.

En cas d'incident généralisé, le versement du montant total dû des FSE non traitées s'effectue sous vingt-quatre heures sur demande des représentants des syndicats signataires siégeant à la CPL.

D'un point de vue général, lorsque le délai de paiement de la caisse excède le délai maximal prévu par la réglementation, cette situation ouvre droit au pharmacien, sans préjudice des sommes dues, au versement d'une pénalité dans les conditions définies par décret.

8. Cas de dysfonctionnement lors de la transmission des FSE

En cas d'absence de réception de l'ARL lié à un échec de la transmission d'une FSE, le pharmacien fait une nouvelle tentative dans les délais réglementairement prévus. En cas de nouvel échec dans la télétransmission de la FSE ou si le pharmacien n'est pas en mesure pour des raisons indépendantes de sa volonté de transmettre une FSE, le pharmacien transmet la même feuille de soins sous format papier. Ce duplicata mentionne expressément le motif de sa délivrance (échec de transmission électronique) et les références de la FSE non transmise (numéro de FSE).

En cas de dispense d'avance des frais, le pharmacien facture directement la part obligatoire des produits de santé délivrés à l'assuré à la caisse d'affiliation de ce dernier. Il se charge également de l'envoi à cette même caisse des documents nécessaires à la prise en charge dans les délais qui lui sont impartis par la réglementation (feuille de soins et duplicata de l'ordonnance hors cas de renouvellement).

En cas de paiement direct, l'envoi des feuilles de soins papier à la caisse est effectué sous la responsabilité de l'assuré.

B.-La dématérialisation de la transmission des pièces justificatives

1. La pièce numérique

a. Définition de la " pièce numérique "

Sont ci-après désignées " pièce numérique " la copie numérique fidèle et durable :

-de l'ordonnance originale sur support papier, portant les mentions obligatoires visées à l'article D. 161-13-1 du code de sécurité sociale (ci-après désignées le " ticket Vitale "), dès lors qu'est joint à l'ordonnance ainsi numérisée, sur la même image que cette dernière, le ticket Vitale ;

-du bon de prise en charge sur support papier mentionné à IV de la présente convention, portant les mentions obligatoires visées à l'article D. 161-13-1 du code de sécurité sociale (ci-après dénommé " ticket Vitale "), dès lors qu'est joint au bon de prise en charge ainsi numérisé, sur la même image que ce dernier, le ticket Vitale ;

-de la feuille de soins sur support papier établie sur le modèle cerfatisé en vigueur et signé par l'assuré, dans les cas visés à l'article VII. III de la présente convention.

b. Nature de la pièce numérique

La pièce numérique est considérée comme la " pièce justificative " ouvrant droit au remboursement et à la prise en charge conformément à la réglementation en vigueur.

Dès lors que le processus d'envoi et de réception de la pièce numérique est réalisé dans les conditions définies dans la présente convention, le pharmacien se trouve dispensé d'adresser à l'organisme de prise en charge le duplicata ou la copie de l'ordonnance originale sur support papier, le bon de prise en charge sur support papier et la feuille de soins sur support papier.

Le pharmacien est responsable de l'établissement de la pièce numérique et de sa fidélité à la pièce justificative papier.

La modification du support de la pièce justificative n'a pas pour effet de modifier les conditions de mise en œuvre de la responsabilité du pharmacien et de l'assurance maladie concernant les pièces justificatives, telles qu'elles résultent des textes en vigueur.

2. Numérisation des pièces justificatives

a. Principe

Le pharmacien s'engage à numériser les pièces justificatives par ses propres moyens techniques, lesquels garantissent la fidélité des pièces numériques aux pièces justificatives sur support papier et ce, dans le respect des conditions techniques figurant au cahier des charges ainsi que ses annexes fonctionnelles publiés par le GIE SESAM-Vitale après concertation entre les parties signataires.

Le pharmacien s'engage à effectuer l'opération de numérisation des pièces justificatives au moment où il établit la facturation correspondante.

La date de démarrage de la numérisation et de la transmission des pièces justificatives numériques est proposée par le pharmacien à la caisse. Cette dernière lui notifie alors par courrier simple cette date de démarrage.

b. Qualité des pièces justificatives numériques

Le pharmacien s'engage à s'assurer de la lisibilité des pièces justificatives numériques en amont de leur transmission aux organismes de prise en charge. Dans ce cadre, il respecte une qualité de numérisation permettant d'atteindre un taux d'exploitabilité sur l'ensemble des pièces numériques de 99 %.

La liste des anomalies rendant inexploitables les images numériques est fixée à l'annexe XV.

La qualité des pièces justificatives numériques transmises font l'objet de vérifications de la part des organismes de prise en charge qui peuvent, à tout moment, après en avoir préalablement informé le pharmacien, mettre en place un contrôle pendant un délai de quatre-vingt-dix (90) jours à compter de la réception des pièces justificatives objet du contrôle.

En cas de non-respect des dispositions du 1er alinéa, le pharmacien restitue prorata temporis l'incitation financière prévue dans la présente convention dans un délai de trente (30) jours et doit revenir à un mode de transmission sur support papier. A défaut de restitution de ces sommes par le pharmacien, l'organisme de prise en charge est autorisé à procéder, à titre exceptionnel et après notification par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, à leur récupération sur le montant des prestations facturées au titre du régime général. Il informe en parallèle la CPL du lancement de cette procédure.

Durant cette période de vérification des pièces justificatives numériques, le pharmacien conserve les copies des pièces justificatives selon le format de son choix.

3. Valeur probante des pièces justificatives numériques

Les pièces justificatives numériques transmises par le pharmacien dans les conditions mentionnées ci-après s'agissant du principe de la télétransmission ont la même valeur juridique et comptable que les pièces justificatives sur support papier.

La juxtaposition de la copie numérique de l'ordonnance ou du bon de prise en charge visé à l'article IV. I et des mentions obligatoires visées au présent article sur les informations reproduites sur les documents ouvrant droit à la prise en charge (ci-après dénommées " ticket Vitale ") dans un même fichier et comportant une seule image a la même valeur que lorsque l'apposition des mentions obligatoires est réalisée sur le support papier.

L'inscription, par le pharmacien, du numéro d'identification de l'officine dans le ticket Vitale vaut signature de l'ordonnance au sens de l'article R. 161-45 du code de la sécurité sociale. Cette inscription vaut également signature du bon de prise en charge visé à l'article IV. I.

a. Transmission

(ii) Principe de la télétransmission

La transmission des pièces justificatives numériques s'effectue, par principe, en télétransmission vers le serveur informatique dédié, dénommé " point d'accueil inter-régimes ", dans le respect des dispositions de la présente convention et du cahier des charges en vigueur ainsi que ses annexes fonctionnelles publiés par le GIE SESAM-Vitale après concertation entre les parties signataires.

Un accusé de réception logique des pièces justificatives (ARL " PJ ") est envoyé au pharmacien ou à son mandataire OCT à la suite de la transmission sur le point d'accueil inter-régimes des lots de pièces justificatives numériques. Un ARL " PJ " positif atteste de l'acquisition du lot de pièces justificatives et de sa conformité à la norme d'échange.

Le pharmacien s'engage à s'équiper d'un logiciel agréé par le Centre National de Dépôt et d'Agrément (CNDA). Il s'engage à télétransmettre les pièces justificatives numériques vers le point d'accueil inter-régimes.

Un suivi régulier de la mise en œuvre du dispositif de télétransmission des pièces justificatives numériques sera présenté à chaque CPN.

(iii) Equipement informatique de l'officine

Le pharmacien a la liberté de choix de l'équipement informatique grâce auquel il numérise et télétransmet les pièces justificatives, dans la limite des équipements agréés par le CNDA ou homologués par le GIE SESAM-Vitale.

(iv) Liberté de choix des services informatiques

Le pharmacien a la liberté de télétransmettre les pièces justificatives numériques, soit directement en se connectant au réseau SESAM-Vitale, soit en se connectant à tout réseau pouvant communiquer avec le réseau SESAM-Vitale, dans le respect de la réglementation en vigueur.

Le pharmacien a le libre choix de son fournisseur d'accès Internet.

Le pharmacien peut recourir à un service informatique notamment par un contrat avec un OCT lui donnant mandat. Cet organisme tiers agit au nom, pour le compte et sous la responsabilité du pharmacien dans le respect :

-des dispositions légales et réglementaires ayant trait plus particulièrement à l'informatique et aux libertés, ainsi qu'à la confidentialité et à l'intégrité des pièces justificatives ;

-des dispositions du cahier des charges du GIE SESAM-Vitale.

(v) Respect des règles applicables aux informations électroniques

Le pharmacien doit s'assurer, dans tous les cas, du respect de la réglementation applicable aux traitements automatisés de données, notamment en matière de déclarations de fichiers.

(vi) cd-rom

En cas de dysfonctionnement du service de télétransmission, le pharmacien transmet les pièces justificatives numériques en les reproduisant sur un cd-rom selon les modalités techniques mentionnées au cahier des charges ainsi que ses annexes fonctionnelles publiées par le GIE SESAM-Vitale après concertation entre les parties signataires.

Ce cd-rom est non réinscriptible et unique pour l'ensemble des régimes. Son intégrité ne peut être altérée.

(vii) Mode de transmission

Le pharmacien s'engage, pour une même pièce justificative, à la transmettre selon un seul et même mode de transmission.

b. Renouvellement de la délivrance du traitement prescrit

En cas de renouvellement de la délivrance d'un traitement, la transmission de la pièce numérique est requise dès lors que le pharmacien n'a pas délivré au moins une fois le traitement prescrit.

Dans le cas contraire, le pharmacien transmet les informations nécessaires à l'identification de l'ordonnance initiale. Cette transmission s'effectue selon les modalités techniques mentionnées au cahier des charges ainsi que ses annexes fonctionnelles publiées par le GIE SESAM-Vitale après concertation entre les parties signataires réunies en CPN.

c. Délai de transmission des pièces justificatives numériques

La télétransmission du lot de pièces justificatives numériques intervient après l'envoi du lot de facturation correspondant que la facturation ait lieu en mode sécurisé ou en mode SESAM dégradé. En cas d'ARL " FSE " négatif, le pharmacien s'engage à télétransmettre à nouveau le lot de pièces numériques en y indexant les données du nouveau lot de FSE.

Dans l'hypothèse où le pharmacien est amené à transmettre les pièces justificatives numériques sur support cd-rom, cette transmission intervient dans les conditions définies par les dispositions relatives aux modalités d'acheminement des pièces justificatives sur support cd-rom ou sur support papier et aux modalités des feuilles de soins SESAM " dégradé " et des ordonnances.

d. Cas d'échec de la transmission des pièces justificatives numériques

(i) Cas de dysfonctionnement

En cas d'impossibilité technique de numériser les pièces justificatives, le pharmacien met tout en œuvre pour y parvenir dans un délai de cinq jours ouvrés à compter de la première tentative de numérisation. En cas de persistance de l'impossibilité de numériser à l'issue de ce délai, le pharmacien en informe la caisse et transmet les pièces sous format papier (duplicata) dans les conditions prévues par les dispositions relatives aux modalités d'acheminement des pièces justificatives sur support cd-rom ou sur support papier et aux modalités des feuilles de soins SESAM " dégradé " et des ordonnances.

En cas d'impossibilité technique de télétransmission ou d'absence de réception de l'accusé de réception logique (A. R. L " PJ ") de la télétransmission des pièces justificatives numériques, le pharmacien et la caisse mettent tout en œuvre pour y parvenir dans un délai de cinq jours ouvrés à compter de la première tentative de télétransmission. En cas de nouvel échec à l'issue du délai imparti, le pharmacien reproduit les pièces justificatives numériques sur cd-rom dans les conditions définies par les dispositions de la présente convention sur le cd-rom.

Dans le cas de dysfonctionnement lors de la transmission des FSE, le pharmacien met tout en œuvre pour parvenir à la télétransmission des pièces justificatives numériques dans les délais réglementaires prévus à compter de la première tentative de transmission de la FSE. En cas de nouvel échec à l'issue du délai imparti, le pharmacien reproduit les pièces justificatives numériques sur cd-rom dans les conditions définies par les dispositions de la présente convention sur le cd-rom.

Dans l'hypothèse où des contraintes techniques ne permettent pas au pharmacien de reproduire la pièce justificative numérique sur le cd-rom, il transmet les pièces sous format papier (duplicata ou copie issue de l'image numérisée) dans les mêmes conditions que celles visées au 1er alinéa.

(ii) Non réception des pièces justificatives numériques

Un A. R. L " PJ " défini par les dispositions du présent article relatives au principe de la télétransmission est envoyé au pharmacien ou à son mandataire OCT à la suite de la transmission des lots de pièces justificatives numériques.

En cas de non réception des lots de pièces justificatives numériques par l'organisme de prise en charge, malgré un A. R. L " PJ " positif de télétransmission, ce dernier prend contact avec le point d'accueil inter-régimes qui lui transmet à nouveau les lots.

A défaut de réception d'un A. R. L " PJ " positif, le pharmacien transmet à nouveau les pièces numériques qu'il a conservées, dans les conditions définies par les dispositions du présent article en cas d'échec de la transmission des pièces justificatives numériques dû à un dysfonctionnement.

Au-delà du délai de conservation des pièces numériques par le pharmacien prévu par les disposition du présent article sur la conservation des preuves et de la protection des données, il est fait application des dispositions ci-après portants sur les modalités d'acheminement des pièces justificatives sur support cd-rom et sur support papier relatives à la perte des ordonnances.

En cas d'anomalies correspondant aux critères de l'annexe XV constatées par l'organisme de prise en charge lors des périodes de vérifications des pièces justificatives prévues par les dispositions du présent article relatives à la qualité de pièces justificatives numériques, l'organisme précité prend contact avec le pharmacien pour lui indiquer ces anomalies afin que ce dernier lui transmette à nouveau les pièces en cause.

(iii) La conservation des preuves et de la protection des données

Le pharmacien conserve les pièces justificatives numériques sur le support de son choix et dans les conditions de pérennité nécessaires, et ce pendant quatre-vingt-dix jours à compter du jour de la télétransmission ou de l'envoi postal du cd-rom à la caisse primaire, à l'exception des cas où la réglementation en dispose autrement.

En outre, durant les périodes de vérification des pièces justificatives numériques prévues par les dispositions du présent article relatives à la qualité de pièces justificatives numériques, le pharmacien conserve également, sous le format de son choix, les copies des pièces justificatives.

L'organisme de prise en charge conserve les pièces justificatives numériques pendant la durée légale de conservation des pièces justificatives, conformément à la réglementation en vigueur.

L'organisme de prise en charge et le pharmacien s'assurent respectivement que les pièces justificatives numériques qu'ils ont archivées ne sont accessibles qu'aux seuls utilisateurs habilités.

Les mesures de conservation ci-dessus décrites ne se substituent pas et ne sauraient éluder les autres obligations de droit commun qui pèsent habituellement sur le pharmacien ou sur les organismes de prise en charge au regard des textes qui leur sont applicables en matière de conservation d'éléments de preuve pour d'autres finalités.

Le pharmacien et l'organisme de prise en charge s'engagent à respecter les obligations imposées par la législation sur la protection des données à caractère personnel, notamment celles relatives à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, à celles relatives à l'accès aux documents administratifs et à celles relatives aux archives.

(iv) Modalités d'acheminement des pièces justificatives sur support cd-rom et sur support papier

En cas de dysfonctionnement du service de télétransmission des pièces justificatives, le pharmacien transmet ces documents sur support cd-rom ou, en dernier recours, sur support papier, dans un délai de 15 jours à sa caisse primaire d'assurance maladie de rattachement. Dans ce cas, le pharmacien établit un seul cd-rom ou une seule enveloppe regroupant l'ensemble des pièces justificatives de tous les régimes d'assurance maladie et des sections locales mutualistes.

Les modalités d'acheminement de ces pièces justificatives doivent faire l'objet d'un échange préalable avec la caisse primaire d'assurance maladie de rattachement du pharmacien. Les éventuels frais inhérents aux modalités d'acheminement retenues sont pris en charge sur facture par ladite caisse.

Le pharmacien procède au tri des pièces justificatives papier selon les modalités décrites à l'annexe XVII.

En cas de perte des pièces justificatives numériques sur support cd-rom ou sur support papier et quel que soit le responsable, une médiation est conduite, si nécessaire, par la CPL. La caisse organise cette médiation dans les quatre-vingt-dix jours suivants la date de facturation.

III.-La feuille de soins SESAM " dégradé "

A.-Procédure exceptionnelle

En cas d'impossibilité de produire des FSE du fait de l'absence, de la non présentation ou de la défectuosité de la carte d'assurance maladie, le pharmacien réalise une feuille de soins SESAM " dégradé ".

Les parties s'engagent à en limiter l'utilisation au profit de la seule transmission de FSE et à en suivre l'évolution du volume. Ce suivi donne lieu, le cas échéant, à des actions de communication auprès des assurés et des pharmaciens.

Le pharmacien qui facture systématiquement sur support papier en communiquant aux caisses, en cas de dispense d'avance des frais, des pièces justificatives sous format papier, peut faire l'objet d'une sanction conventionnelle.

B.-Transmission des feuilles de soins SESAM " dégradé " et des ordonnances

En cas de transmission de feuilles de soins SESAM " dégradé ", y compris hors département, le pharmacien réalise, outre la copie numérique de l'ordonnance originale, une copie numérique de la feuille de soins papier. Dès lors que cette copie est transmise selon les mêmes modalités que celles prévues aux pour les feuilles de soins en mode SESAM-Vitale, le pharmacien est dispensé d'adresser à la caisse la feuille de soins papier.

En cas de dysfonctionnement du service de télétransmission des pièces justificatives, le pharmacien adresse à la caisse d'affiliation de l'assuré les pièces justificatives de la transmission de feuilles de soins SESAM " dégradé " (feuille de soins et duplicata de l'ordonnance sur support numérique ou sous forme papier, hors cas de renouvellement pour ce dernier document) selon les mêmes modalités qu'en cas d'échec d'envoi des feuilles de soins en mode SESAM-Vitale.

C.-Modalités de règlement

L'organisme liquide les feuilles de soins SESAM " dégradé " y compris celle relatives à la prise en charge des accidents du travail, et émet l'ordre de virement du montant dû dans un délai maximal de quatre jours ouvrés, et sous réserve de la réception ou de la mise à disposition des pièces justificatives correspondantes.