ANNEXE V

MODÈLE D'ATTESTATION DE 400 MÈTRES NAGE LIBRE EN 7 MINUTES ET 40 SECONDES MAXIMUM

Tous les champs de cette attestation doivent être remplis pour la rendre recevable

Attestation de réussite au 400 mètres nage libre en moins de 7 minutes 40 secondes en vue de l'entrée en formation au brevet professionnel de la jeunesse de l'éducation populaire et du sport, spécialité “ éducateur sportif ” mention “ Activités aquatiques et de la natation ”

Je soussigné (e), Nom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, Prénom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,

Intitulé du diplôme _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,

Diplôme n° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,

Carte professionnelle n° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ délivrée par le service : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Certifie que M./ Mme _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, né (e) le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

domicilié (e) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, CP + Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

a effectué sans aide et sans matériel :

intitulé du test : distance de 400 mètres nage libre dans un temps de _ _ _ _ _ _ minutes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ secondes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Le temps maximum pour rendre cette attestation recevable est de : 7 minutes et 40 secondes

Date de la réalisation : _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _/ _ _ _ _

Lieu de la réalisation : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Signature du certificateur : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Signature du titulaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Fait pour servir et faire valoir ce que de droit.