Annexe II
ÉLÉMENTS DEVANT FIGURER DANS L'ATTESTATION DE CONFORMITÉ
| IDENTIFICATION DU PRODUCTEUR |
| Adresse du site sur lequel a été réalisée l'opération de valorisation des textiles usagés en chiffons d'essuyage coupés visé par la présente attestation. |
| Raison sociale de l'exploitant : SIRET : |
| Nom du site : |
| Adresse postale complète : |
| CP et Ville : |
| Tel : Courriel : |
| IDENTIFICATION DE L'ACHETEUR (si professionnel) |
| Raison sociale de l'acheteur : SIRET : |
| Adresse postale complète : |
| CP et Ville : |
| Tel : Courriel : |
| IDENTIFICATION DU LOT |
| Numéro du lot : |
| Poids, en kilos : |
| Date de livraison : |
| Spécification industrielle ou client de référence de l'article : |
| Je soussigné, certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi que le présent lot a été produit conformément aux exigences définies à l'arrêté ministériel du 25 février 2019 définissant les critères de sortie du statut de déchet pour les chiffons d'essuyage coupés élaborés à partir de textiles usagés. |
| Nom : |
| Date : |
| Signature de l'exploitant du site : |