Annexe 2
Formulaire de désignation de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles

Je soussigné(e)
Nom et prénom :
Né(e) le à
Désigne
Nom et prénom :
Né(e) le à
Qualité (lien avec la personne) :
Adresse :
Téléphone fixe professionnel portable
E-mail :
comme personne de confiance en application de l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles.
Fait à , le
Signature :
Cosignature de la personne de confiance :

Partie facultative

Par le présent document, j'indique également expressément que cette personne de confiance exercera les missions de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique, selon les modalités précisées par le même code : oui □ non □
□ Je lui ai fait part de mes directives anticipées, telles que définies à l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, si un jour je ne suis plus en état de m'exprimer : oui □ non □
□ Elle possède un exemplaire de mes directives anticipées : oui □ non □
Fait à , le
Signature :
Cosignature de la personne de confiance :