CERTIFICAT D'AMENAGEMENT D'UN VÉHICULE DE TRANSPORT EN COMMUN
DESTINE A ETRE JOINT AU DOSSIER DE RECEPTION A TITRE ISOLE
(à fournir en 3 exemplaires)
Je, soussigné : .........................................................................
demeurant à : ..........................................................................
......................................... Tél. : .........................................
déclare avoir monté sur le véhicule désigné ci-après et appartenant à (nom et adresse) : ...............................................................................................
l'implantation définie ci-dessous.
Le véhicule doit être présenté à une réception à titre isolé du service des mines avant immatriculation étant donné :
- qu'il a été livré non carrossé (1) (5) ;
- qu'il a été livré non aménagé (2) (5) ;
- que l'implantation n'est pas prévue dans la notice descriptive (3) (5) ;
- que l'implantation a subi des transformations (4) (5).
Caractéristiques du véhicule :
Genre : ..................................................................................
Marque : ..................................................................................
Type : ..................................................................................
Poids total autorisé en charge : ......................................... tonnes.
Poids à vide du véhicule : ................................................ tonnes.
Charge utile du véhicule : ................................................tonnes.
Numéro d'identification : .........................................
Nombre de places (y compris le conducteur) (6) : .................................
Fait à ......................................... le .........................................
(1) Véhicule neuf livré en châssis.
(2) Véhicule neuf livré non aménagé.
(3) Véhicule neuf livré avec l'aménagement.
(4) Véhicule usagé.
(5) Rayer la mention inutile.
(6) Joindre les tickets de pesée à vide du véhicule en ordre de marche (essieu par essieu et totale), le plan d'aménagement coté, le calcul de répartition des charges sur les essieux. Schémas ou photographies définissant le nombre et les emplacements des issues.