MODÈLE D'ATTESTATION POUR L'OBTENTION D'UN CERTIFICAT D'IMMATRICULATION
AVEC LA MENTION D'USAGE VÉHICULE DE COLLECTION

Dossier n°

Suite à une demande présentée le : par :

Nom et prénom (ou raison sociale) :

Adresse complète :

La Fédération française des véhicules d'époque (ou le constructeur ou l'importateur) représenté(e) par :

certifie que le véhicule ci-après désigné :

(A) Numéro d'immatriculation :

(B) Date de la première immatriculation du véhicule :

(D.1) Marque :

(D.2) Type, variante (si disponible), version (si disponible) :

(D.3) Dénomination commerciale :

(E) Numéro d'identification du véhicule :

(F.1) Masse en charge maximale techniquement admissible, sauf pour les motocycles (en kg) :

(F.2) Masse en charge maximale admissible du véhicule en service dans l'Etat membre d'immatriculation (en kg) :

(G.1) Poids à vide national :

(J.1) Genre national :

(J.3) Carrosserie (désignation nationale) :

(P.3) Type de carburant ou source d'énergie :

(P.6) Puissance administrative nationale :

(S.1) Nombre de places assises, y compris celle du conducteur :

a plus de trente ans et peut être immatriculé avec l'usage véhicule de collection .

La présente attestation est délivrée conformément à la procédure définie à l'article 4.E de l'arrêté du

et au vu du dossier soumis par l'intéressé.

Elle n'atteste en aucune façon que le véhicule est conforme au type tel que défini d'origine lors de sa réception en France ou à l'étranger.

Fait à , le

Signature :Cachet :