CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE DE QUALIFICATION AUX FONCTIONS DE PROFESSEUR DU MUSEUM NATIONAL D'HISTOIRE NATURELLE

(ANNEE....)

(Article 14 du décret n o 92-1178 du 2 novembre 1992)

Section n ^o

Intitulé de la section :

Notice individuelle curriculum vitae

M., Mme, Mlle (1) :

Nom patronymique :

Nom marital :

Prénoms :

Date et lieu de naissance :

Nationalité (2) :

Française.

Ressortissants des autres Etats membres de la CEE.

Hors CEE.

Situation de famille :

Adresse personnelle :

Téléphone :

Adresse professionnelle :

Fonctions :

Téléphone :

Titres universitaires français : (préciser pour la thèse, le titre, la date, le lieu de soutenance et le directeur de thèse).

Titres universitaires étrangers :

Travaux, ouvrages, articles, réalisation (établir une liste exhaustive et numérotée des documents et indiquer les cinq d'entre eux qui feront l'objet d'un envoi au rapporteur).

Le candidat développera à la suite son curriculum vitaeet précisera notamment ses activités en matière :

D'enseignement ;

De recherche ;

D'administration et autres responsabilités collectives.

Fait à

, le

Signature :

(1) Rayer les mentions inutiles.

(2) Mettre une croix dans la case appropriée.