CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE DE QUALIFICATION AUX FONCTIONS DE PROFESSEUR DU MUSEUM NATIONAL D'HISTOIRE NATURELLE (ANNEE...)

(Article 14 du décret n ^o 92-1178 du 2 novembre 1992)

Section n ^o

Intitulé de la section (1) :

Déclaration de candidature (2)

M., Mme, Mlle (3) :

Nom patronymique :

Nom marital :

Prénoms :

Date et lieu de naissance :

Nationalité (4) :

Française.

Ressortissants des autres Etats membres de la CEE.

Hors CEE.

Adresse à laquelle seront expédiées toutes les correspondances (5) :

Résidence, bâtiment, escalier (s'il y a lieu) :

Rue :

N^° :

Code postal :

Ville :

Téléphone :

A Monsieur le directeur du Muséum national d'histoire naturelle (secrétariat général), 57, rue Cuvier, 75005 Paris.

J'ai l'honneur de poser ma candidature à l'inscription sur la liste de qualification aux fonctions de professeur du Muséum national d'histoire naturelle dans la section ci-dessus désignée.

Fait à

, le

Signature :

(1) Se reporter à la liste des sections du Conseil national des universités.

(2) Il est vivement recommandé de dactylographier ce document.

(3) Rayer les mentions inutiles.

(4) Mettre une croix dans la case appropriée.

(5) Aucune modification de cette adresse ne pouvant être prise en compte, les candidats sont invités à s'assurer le cas échéant de la réexpédition de leur courrier.