L'accompagnement du stagiaire par un moniteur titulaire

du brevet de moniteur fédéral jet deuxième degré est obligatoire

Agrément par la DDAM de en date du

Entre les soussignés

Identité du stagiaire :

Cachet de l'établissement :

Nom :

Prénom :

Né(e) le :

Adresse :

N° d'immatriculation du VNM :

Le stagiaire déclare avoir pris connaissance des conditions d'aptitude physique minimales requises figurant au bas du présent document.

Le stagiaire s'engage à respecter les consignes données par l'accompagnateur, et notamment les limitations de vitesse, les règles de priorité et de balisage.

Le port du gilet de sauvetage est obligatoire pendant la durée de l'activité.

" Clauses commerciales "

Fait à , le , à h min.

Signature du stagiaire Nom et signature du moniteur

Conditions d'aptitude physique minimales requises :

Acuité visuelle : satisfaisante ; les verres correcteurs ou lentilles cornéennes sont admis ;

Acuité auditive : satisfaisante ; prothèse auditive tolérée ;

Membres supérieurs : la fonction de préhension des membres supérieurs nécessaire à la conduite doit être satisfaisante ;

Membres inférieurs : intégrité des deux membres inférieurs ou intégrité de l'un des membres et appareillage mécanique satisfaisant de l'autre ;

Etat neuropsychiatrique et vasculaire satisfaisant.