1.1. Nom de l'association.

1.2. Nom du président et, le cas échéant, de la personne mandatée.

1.3. Adresse du local d'enseignement.

1.4. Ensemble des coordonnées : téléphone, fax, mél. ...

2° Identification de l'action

2.1. Intitulé de l'action.

2.2. Durée de l'action (date de début et de fin).

2.3. Caractéristique des publics concernés au début de l'action.

Nombre de personnes relevant :

- des dispositifs d'insertion ;

- de situation de marginalité ou de grande difficulté sociale ;

- d'une prise en charge de l'aide sociale.

3° Budget

3.1. Coût total de l'action.

3.2. Financement de l'action : montant et organismes financeurs :

a) Financements publics ;

b) Autres financements.

4° Convention

Date de signature et organismes signataires de la convention pour la ou les actions liées à l'apprentissage de la conduite et de la sécurité routière.

5° Bilan de l'action

Nombre d'élèves ayant participé à la totalité de la formation :

PRÉPARATION à l'épreuve théorique générale (ETG)

PRÉPARATION À L'ÉPREUVE PRATIQUE du permis de conduire

Cat. B

Cat. B

AAC

Cat. A

Cat. C E (C)

D, E (D)

AUTRES FORMATIONS (à préciser)

Total des élèves