Vu la requête et le mémoire complémentaire, enregistrés les 29 mai et 15 juillet 2013, présentés pour le centre hospitalier universitaire (CHU) de Grenoble, dont le siège est BP 217 à Grenoble Cedex 09 (38043) ;
Le CHU de Grenoble demande à la Cour :

1°) d'annuler le jugement n° 1002320 du 29 mars 2013 par lequel le Tribunal administratif de Grenoble l'a condamné à verser, d'une part, aux ayants droits de M. D...une somme de 3 500 euros et, d'autre part, à Mme F...H..., M. G...D..., M. C... D..., M. E...D...et Mme B...A...J...une somme de 2 000 euros chacun, avec intérêts au taux légal à compter du 31 mai 2010 ;

2°) de rejeter la demande des consorts devant le tribunal administratif ;

Il soutient que :

- le jugement est insuffisamment motivé au regard des conclusions dont le Tribunal a été saisi ;
- c'est à tort que le Tribunal a estimé que les consorts D...avaient justifié de leur qualité d'ayants droit et que le contentieux avait été lié pour les préjudices personnels des enfants de M. D...;
- c'est à tort que le Tribunal a retenu sa responsabilité en l'absence de tout élément probant sur la cause exacte de l'incident, le Tribunal ayant reconnu dans les motifs du jugement que l'origine du dommage (erreur humaine ou défaillance du matériel de la déconnexion de la tubulure de perfusion), n'a pu être établie avec certitude et que la raison exacte de l'embolie gazeuse restant indéterminée ;
- si l'expertise écarte toute défaillance du matériel utilisé, aucune faute humaine n'a pu être mise en évidence et aucun dysfonctionnement du service n'a été relevé par l'expert qui a précisé que les manipulations et vérifications du système de perfusion dans son cheminement sont conformes aux préconisations du fabricant ;
- aucun manquement fautif n'a été relevé concernant la prise en charge du patient à la suite de la survenance de l'embolie gazeuse ;
- à titre subsidiaire, le Tribunal a procédé à une évaluation excessive des préjudices allégués ;
Vu le jugement attaqué ;
Vu le mémoire, enregistré le 16 septembre 2013, présenté pour l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), qui conclut au rejet de la requête et à sa mise hors de cause ;

Il soutient que :

- il s'en remet à la sagesse du Tribunal concernant la recevabilité des demandes des consorts D...au titre de leurs préjudices personnels ;
- il doit être mis hors de cause dès lors que, comme l'a jugé le Tribunal, la responsabilité du centre hospitalier devra être retenue, peu important l'origine de la déconnexion, qu'elle résulte d'une erreur humaine ou d'une défaillance du matériel ;
- le centre hospitalier a commis une faute de nature à engager sa responsabilité en vertu de l'article L. 1142-1, II du code de la santé publique en ne détectant pas l'incident survenu au niveau de la tubulure du dispositif de perfusion, alors que l'origine de l'embolie gazeuse est une déconnexion au niveau de la tubulure du dispositif PAC et qu'aucun manquement ne peut être reproché au fabricant ;
- à titre surabondant, la responsabilité sans faute du centre hospitalier est engagée à raison du défaut d'un produit de santé ;

Vu l'ordonnance du 31 octobre 2013 fixant la clôture d'instruction au 28 novembre 2013, en application des articles R. 613-1 et R. 613-3 du code de justice administrative ;

Vu le mémoire, enregistré le 26 novembre 2013, présenté pour l'ONIAM qui conclut aux mêmes fins que précédemment, par les mêmes moyens ;

Il soutient en outre qu'aucune demande n'ayant été dirigée, tant en première instance qu'en appel, à son encontre, il doit être mis hors de cause au regard des dispositions de l'article L. 1142-1, II du code de la santé publique ; que les préjudices personnels des ayants droits de M. D...ne sauraient être indemnisées par l'ONIAM dès lors que seule la victime directe peut être indemnisée du fait d'un accident médical non fautif au titre de la solidarité nationale ; que le décès de leur père est liée à l'évolution normale de sa pathologie ; que l'évaluation faite par le Tribunal de l'indemnité due au titre des souffrance endurées par M. D... est excessive ;
Vu l'ordonnance du 28 novembre 2013 reportant la clôture d'instruction au 19 décembre 2013, en application des articles R. 613-1 et R. 613-3 du code de justice administrative ;

Vu la lettre en date du 11 avril 2014 par laquelle les parties ont été informées, en application de l'article R. 611-7 du code de justice administrative, de ce que la Cour était susceptible de soulever d'office un moyen d'ordre public tiré de ce que la demande de M. G... D..., M. C... D...et M. E...D..., en ce qui concerne leurs préjudices personnels, présentée devant le Tribunal, est irrecevable pour défaut de liaison du contentieux en l'absence de mandat donné par chacun d'eux à Mme H...ou à Mme A...J...pour présenter en leur nom une réclamation indemnitaire au centre hospitalier ;

Vu les observations, enregistrées le 18 avril 2014, présentées pour le CHU de Grenoble en réponse au moyen d'ordre public communiqué par la Cour ;

Il soutient que les demandes des consorts D...sont irrecevables ;

Vu les observations, enregistrées les 25 et 29 avril 2014, présentées par Mme H..., sans ministère d'avocat, en réponse au moyen d'ordre public communiqué par la Cour ;

Vu les autres pièces du dossier ;

Vu le code civil ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale ;

Vu l'arrêté du 10 décembre 2013 relatif aux montants de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale ;

Vu le code de justice administrative ;

Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;

Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 30 avril 2014 :

- le rapport de M. Segado, premier conseiller ;

- et les conclusions de Mme Vigier-Carrière, rapporteur public ;

1. Considérant que M.D..., né en 1944, qui était notamment atteint d'une appendicectomie, d'une cirrohose alcoolique depuis 1997, d'un diabète insulino-dépendant et a eu un infarctus du myocarde en 1985, a bénéficié le 22 septembre 2007 d'une transplantation hépatique ; que, par ailleurs, une lésion au rectum a été détectée lors du bilan effectué avant la transplantation, mettant en évidence un adénocarcinome invasif ; qu'une exérèse a été pratiquée, complétée par une intervention chirurgicale de résection le 1er avril 2008 ; qu'aucun élément tumoral ayant été trouvé dans la zone d'exérèse, M. D...a bénéficié d'une surveillance au CHU de Grenoble ; qu'il a été de nouveau hospitalisé le 14 octobre 2008 dans cet établissement ; que les examens réalisés ont montré qu'il souffrait d'un carcinome péritonéal généralisé, dont l'étendue rendait impossible tout traitement à visée curative ; qu'il a été pris en charge par une équipe de soins palliatifs du CHU, son pronostic vital étant engagé ; que le 1er décembre 2008 a été mis en place un dispositif de perfusion (PAC) dont, le matin du 10 décembre 2008, le prolongateur et les aiguilles ont été changés ; qu'à 13 heures, une embolie gazeuse a été constatée et qu'a été découverte une déconnexion au niveau de la tubulure de ce dispositif ; que l'état général de M. D... s'étant aggravé, un traitement symptomatique a été mis en place permettant à l'intéressé de récupérer une autonomie sur le plan respiratoire et de bénéficier d'une amélioration neurologique, la paraplégie dont il souffrait à la suite de l'incident s'étant transformée en paraparésie, l'aphasie persistant cependant jusqu'à son décès, survenu le 28 décembre 2008 ; que le CHU de Grenoble relève appel du jugement du 29 mars 2013 par lequel le Tribunal administratif de Grenoble l'a condamné à verser, d'une part, aux ayants droits de M. D...une somme de 3 500 euros et, d'autre part, à MmeH..., à MM. G...D..., C...D...et E...D...et à Mme A...J...une somme de 2 000 euros chacun en réparation des préjudices résultant de la déconnexion de la tubulure ;
Sur la régularité du jugement attaqué :
2. Considérant qu'aux termes de l'article L. 9 du code de justice administrative : " Les jugements sont motivés " ;
3. Considérant que le CHU de Grenoble soutient dans sa requête sommaire que le jugement attaqué est insuffisamment motivé ; que le Tribunal a toutefois indiqué les motifs, de droit et de fait, pour lesquels il a écarté les fins de non-recevoir opposées par le centre hospitalier et jugé que sa responsabilité est engagée à raison de la déconnexion de la tubulure ; que ce jugement indique que le décès de M. D...n'était pas en lien causal avec la déconnexion de tubulure et qu'en revanche, dans les circonstances qu'il avait précédemment rappelées, cette déconnexion a causé des souffrances au patient et des troubles dans les conditions d'existence de ses cinq enfants justifiant l'allocation d'une somme de 3 500 euros à la succession et de 2 000 euros à chacun des requérants à titre personnel avec intérêts au taux légal sur la somme de 13 500 euros à compter du 31 mai 2010, date de la demande devant le Tribunal ; qu'ainsi, et contrairement à ce que soutient le centre hospitalier requérant, le jugement n'est pas entaché d'une insuffisance de motivation ;
Sur la recevabilité de la demande devant le Tribunal :

4. Considérant, en premier lieu, que MmeH..., MM. G...D..., C...D...et E...D...et MmeA...J...ont notamment produit le livret de famille ainsi que les actes de naissance justifiant, contrairement à ce que soutient le CHU de Grenoble dans sa requête sommaire, de leur qualité d'ayants droit de leur père, M.D... ;
5. Considérant, en second lieu, qu'il résulte de l'instruction que par lettre du 15 décembre 2008, MmeH..., déclarant agir au nom de sa mère, de sa soeur et de ses frères, a signalé au CHU de Grenoble l'incident survenu le 10 décembre 2008 et ses conséquences ; que dans un courrier au CHU du 6 février 2009, Mme H...a évoqué une faute de l'hôpital ; qu'un entretien a eu lieu le 30 janvier 2009 entre Mmes H...etA... J... et un fonctionnaire du CHU ; que par lettre du 19 mars 2009, le CHU a indiqué à Mmes H...et A...J...que sa responsabilité " n'est pas susceptible d'être engagée s'agissant de la défectuosité d'un produit qui n'était nullement connue avant cet incident ", que " l'assureur refuse par conséquent de mettre en place une procédure d'indemnisation amiable " et les a informées de la possibilité de saisir la CRCI ou le Tribunal administratif de Grenoble ; que ce courrier du 19 mars 2009 constitue le rejet d'une réclamation indemnitaire emportant liaison du contentieux tant en ce qui concerne les préjudices subis par M.D..., que ceux de ses filles, Mmes H...et A...J... ; qu'en revanche, la réclamation des 15 décembre 2008 et 6 février 2009 n'a pu avoir pour effet de lier le contentieux en ce qui concerne les préjudices personnels de MM. G...D..., C...D...et E...D..., en l'absence de mandat donné par chacun d'eux à Mme H...ou à Mme A...J...pour présenter une telle réclamation en leur nom ; que l'" attestation de porte-fort " du 30 janvier 2009, par laquelle Mme H...a déclaré se porter fort et caution au nom des autres cohéritiers de M.D..., ne constitue pas un tel mandat ; que, par suite, en tant qu'elle est présentée au nom personnel de MM. G...D..., D...et E...D..., la demande devant le Tribunal est irrecevable faute de liaison du contentieux ;

Sur le principe de la responsabilité :

6. Considérant, d'une part, qu'aux termes du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...) " ;
7. Considérant, d'autre part, qu'aux termes de l'article R. 4311-7 du code de la santé publique : " L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : (...) 4° Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires implantables mis en place par un médecin ; 5° Injections et perfusions, à l'exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi que dans les cathéters veineux centraux et ces montages : a) De produits autres que ceux mentionnés au deuxième alinéa de l'article R. 4311-9 ; b) De produits ne contribuant pas aux techniques d'anesthésie générale ou locorégionale mentionnées à l'article R. 4311-12. Ces injections et perfusions font l'objet d'un compte rendu d'exécution écrit, daté et signé par l'infirmier ou l'infirmière et transcrit dans le dossier de soins infirmiers. " ;
8. Considérant que les conséquences dommageables d'un geste de soins courants lorsqu'elles sont sans rapport avec l'état initial du patient, sont présumées révéler une faute dans l'organisation ou le fonctionnement du service ;
9. Considérant que le centre hospitalier fait valoir que l'origine certaine de la déconnexion du dispositif de perfusion mis en place le 10 décembre 2008 n'a pu être déterminée ; qu'il se prévaut de ce que l'expert désigné par la CRCI a estimé, après avoir relevé que l'analyse des feuilles de soins infirmiers ne montrait aucun dysfonctionnement, que " les manipulations et vérifications de perfusion après son changement sont conformes aux préconisations du fabricant ", ces préconisations, habituelles pour ce type de matériel, consistant à faire impérativement une purge à chaque changement avant l'installation du dispositif sur le patient, cette purge permettant de contrôler s'il existe ou non un problème de déconnexion pouvant provoquer une embolie gazeuse ; que selon ce même expert, il lui a été " impossible, sur les données théoriques qui ont été communiquées, d'affirmer ou d'infirmer qu'un défaut de matériel est à l'origine de cet incident ", l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé saisie par le CHU de cet incident n'ayant pas encore produit ses conclusions ; qu'il résulte en outre de l'instruction qu'un défaut de fabrication de ce produit, distribué à raison de 3 millions d'unités par an, n'a été mis en évidence ni par l'enquête diligentée par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, qui a relevé qu'aucune cause évidente n'a pu être identifiée concernant la déconnexion et que cet incident reste isolé au regard du grand nombre de dispositifs vendus chaque année, ni par les résultats de l'analyse réalisée " par un laboratoire externe " au fabricant répertoriés dans le courrier du 9 septembre 2009 adressé à l'AFSSAPS par le fabricant, ni par les conclusions de l'enquête menée par le fabricant adressées au CHU de Grenoble le 8 janvier 2009, ni par aucun autre élément ;
10. Considérant que toutefois, il résulte de l'instruction et notamment de l'expertise diligentée devant la CRCI que l'embolie gazeuse dont a été victime M. D...et les dommages qu'elle a provoqués sont en relation directe et certaine avec la perfusion et la déconnexion de la tubulure au niveau du robinet trois voies et que cette déconnexion revêt un caractère accidentel ; que si l'expert, qui a examiné les deux origines possibles de cet incident, soit l'erreur humaine et le défaut de matériel, n'a pu en déterminer avec certitude l'origine, alors qu'un défaut de fabrication du matériel n'est pas établi, cette déconnexion révèle, s'agissant de soins courants, une faute dans l'organisation ou le fonctionnement du service, de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier ;
Sur les préjudices :
11. Considérant, en premier lieu, qu'en les fixant à la somme de 3 500 euros, le Tribunal a fait une juste appréciation des souffrances endurées par M.D..., de la date de l'incident jusqu'à son décès, le 28 décembre 2008, alors qu'il était en fin de vie, résultant directement de la déconnexion de la tubulure ayant provoqué une embolie gazeuse aggravant son état de santé, avec une paralysie et des troubles respiratoires imputables à cette embolie gazeuse, le traitement symptomatique n'ayant permis qu'une récupération d'une certaine autonomie sur le plan respiratoire et qu'une amélioration neurologique partielle, la paraplégie s'étant transformée en paraparésie, avec une persistance de l'aphasie durant cette période ;
12. Considérant, en second lieu, qu'en fixant à 2 000 euros l'indemnité que doit verser le centre hospitalier à Mmes H...et A...J..., filles de M.D..., au titre de l'ensemble des troubles dans les conditions d'existence et des souffrances morales subies personnellement par elles en raison de l'aggravation de l'état de santé de leur père résultant directement de l'incident survenu le 10 décembre 2008, le Tribunal n'a pas fait une évaluation excessive de ces préjudices ;
13. Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que le centre hospitalier universitaire de Grenoble est seulement fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le Tribunal administratif de Grenoble l'a condamné à indemniser MM. G...D..., C...D...et E...D...de leurs préjudices personnels ;
DECIDE :
Article 1er : Le jugement du Tribunal administratif de Grenoble du 29 mars 2013 est annulé en tant qu'il a condamné le centre hospitalier universitaire de Grenoble à verser à M. G...D..., à M. C... D...et à M. E...D..., une somme de 2 000 euros chacun.
Article 2 : Les conclusions de M. G...D..., M. C...D...et M. E...D...présentées devant le Tribunal administratif de Grenoble, tendant à la condamnation du centre hospitalier de Grenoble à réparer leurs préjudices personnels, sont rejetées.
Article 3 : Le surplus des conclusions de la requête du centre hospitalier universitaire de Grenoble est rejeté.
Article 4 : Le présent arrêt sera notifié au centre hospitalier universitaire de Grenoble, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, à M. G... D..., à M. E... D..., à Mme B... A...J..., à Mme F... H...et à M. C... D....
Délibéré après l'audience du 30 avril 2014 à laquelle siégeaient :
M. Clot, président de chambre,
MM. Segado etI..., premiers conseillers.
Lu en audience publique, le 28 mai 2014.


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N° 13LY01361