I. - Bilan environnemental établi par le débiteur

Nom de l'exploitant :
Raison sociale :
Nom de l'administrateur judiciaire :

1. Identification du site

Commune : Département :
Désignation usuelle du site :
Adresse :
Superficie approximative : m²
Activité :
Etablissement soumis à la législation installations classées :
A déclaration
A autorisation
A directive « Seveso »
Rubriques de la nomenclature :
Joindre une copie des arrêtés préfectoraux.
Joindre une copie des études environnementales ou documents de sécurité déjà réalisés.

2. Description du site

Schéma d'implantation sur le site, photographie(s) :

Bâtiments : nombre : ...............

Produits dangereux (ou susceptibles de l'être) présents sur le site :

3. Occupation du site

Conditions d'accès au site :
Site non clôturé, ou clôture en mauvais état
Site clôturé
Site surveillé
Populations présentes sur le site :
Aucune présence
Indices d'intrusion ou de squat
Présence régulière de personnes
Préciser lesquelles :

4. Environnement du site

Zone agricole/forestière
Zone naturelle
Zone industrielle
Zone commerciale
Zone d'habitation :
- urbaine
- péri-urbaine
- dispersée
Etablissements sensibles : proximité d'établissements scolaires ou lieux fréquentés par des jeunes enfants :
Oui/Non - Distance : m

5. Pollution(s) potentielle(s)

Sol :
Indices visuels de pollution du sol :
Oui/Non - Préciser lesquels :
Air :
Présence d'odeurs : Oui/Non
Présence de produits facilement dispersables (ex. : poudres) : Oui/Non
Préciser lesquels :
Eaux superficielles :
Présence d'un cours d'eau à proximité :
Oui/Non - Distance : m
Nom du cours d'eau :
Situation en zone d'inondation potentielle : Oui/Non
Eaux souterraines :
Présence de puits sur le site ou à proximité :
Oui/Non - Distance : m
Utilisation sensible des eaux souterraines (ex. : captage d'alimentation en eau potable, puits agricoles) :
Oui/Non - Nature :
Distance du captage le plus proche :

6. Mesures d'urgence déjà prises

Restrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...)
Affichage du danger potentiel
Enlèvement des produits/déchets dangereux
Mise à l'abri des produits/déchets dangereux
Comblement de vides
Autres/préciser :

7. Autres remarques

II. - Bilan environnemental établi par un technicien

Nom de l'exploitant :
Raison sociale :
Nom de l'administrateur judiciaire :
Nom du technicien ayant réalisé le bilan (le cas échéant) :
Date de la visite (le cas échéant) : ....../....../......

1. Identification du site

Commune : Département :
Désignation usuelle du site :
Adresse :
Superficie approximative : m²
Activité :
Etablissement soumis à la législation installations classées :
A déclaration
A autorisation
A directive « Seveso »
Rubriques de la nomenclature :
Joindre une copie des arrêtés préfectoraux.
Joindre une copie des études environnementales ou documents de sécurité déjà réalisées.
En situation irrégulière (1)
Préciser pour quelles raisons :

2. Description du site

Schéma d'implantation sur le site, photographie(s) :

Bâtiments : nombre : ...............

Produits dangereux (ou susceptibles de l'être) présents sur le site :

3. Occupation du site

Conditions d'accès au site :
Site non clôturé, ou clôture en mauvais état
Site clôturé
Site surveillé
Populations présentes sur le site :
Aucune présence
Indices d'intrusion ou de squat
Présence régulière de personnes
Préciser lesquelles :

4. Environnement du site

Zone agricole/forestière
Zone naturelle
Zone industrielle
Zone commerciale
Zone d'habitation :
- urbaine
- péri-urbaine
- dispersée
Etablissements sensibles : proximité d'établissements scolaires ou lieux fréquentés par des jeunes enfants :
Oui/Non - Distance : m

5. Pollution(s) potentielle(s)

Sol :
Indices visuels de pollution du sol :
Oui/Non - Préciser lesquels :
Air :
Présence d'odeurs : Oui/Non
Présence de produits facilement dispersables (ex. poudres) : Oui/Non
Préciser lesquels :
Eaux superficielles :
Présence d'un cours d'eau à proximité :
Oui/Non - Distance : m
Nom du cours d'eau :
Situation en zone d'inondation potentielle : Oui/Non
Eaux souterraines :
Présence de puits sur le site ou à proximité :
Oui/Non - Distance : m
Utilisation sensible des eaux souterraines (ex. : captage d'alimentation en eau potable, puits agricoles) :
Oui/Non - Nature :
Distance du captage le plus proche : m

6. Mesures d'urgence déjà prises

Restrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...)
Affichage du danger potentiel
Enlèvement des produits/déchets dangereux
Mise à l'abri des produits/déchets dangereux
Enlèvement de transformateurs contenant du PCB
Evacuation des sources radioactives
Comblement de vides
Autres/préciser :

7. Mesures d'urgence prévues ou à prendre

8. Surveillance de l'impact

Des analyses ont-elles été réalisées :
- sur les eaux souterraines : Oui/Non
- sur les eaux superficielles : Oui/Non
- sur les sols : Oui/Non
- sur d'autres milieux : Oui/Non
Un impact a-t-il été constaté : Oui/Non
Si oui, préciser :

9. Autres remarques