Par arrêté du ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées en date du 28 août 2003, est fixé le modèle de formulaire S 3125 (1) « soins reçus à l'étranger - déclaration à compléter par l'assuré(e) » enregistré par la délégation aux usagers (DUSA) sous le numéro 12267*01. La notice explicative est également enregistrée sous le numéro 5097801.