A N N E X E I
CONSENTEMENT DE LA FEMME ENCEINTE A LA REALISATION EN VUE DE DIAGNOSTIC PRENATAL IN UTERO D'UNE DES ANALYSES ENUMEREES A L'ARTICLE R. 162-16-1, DU 1o AU 6o, DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
Après la consultation médicale prévue à l'article R. 162-16-7 du code de la santé publique, je soussignée, ...... ,
déclare avoir reçu les informations suivantes :
L'analyse qui m'est proposée en vue d'établir un diagnostic prénatal rend nécessaire un prélèvement de liquide amniotique ou de sang foetal dont m'a été expliqué le risque ;
Cette analyse sera effectuée dans un laboratoire autorisé à la pratiquer par le ministre chargé de la santé ;
Si la technique demande une mise en culture de cellules foetales, un échec de celle-ci est possible pouvant rendre nécessaire un deuxième prélèvement ;
L'analyse peut révéler d'autres affections que celle recherchée dans mon cas ;
Le résultat de l'examen me sera rendu et expliqué par le médecin qui me l'a prescrit.
Je consens au prélèvement ainsi qu'à l'analyse de .................... (1) pour laquelle il est effectué.
Date : ..........................................
Signature de l'intéressée (1) Préciser le type d'analyses :
- cytogénétique ;
- génétique moléculaire ;
- biologie foetale en vue du diagnostic de maladies infectieuses ;
- biochimie (hors marqueurs sériques) ;
- hématologie ;
- immunologie.
A N N E X E I I
CONSENTEMENT DE LA FEMME ENCEINTE A LA REALISATION EN VUE DE DIAGNOSTIC PRENATAL IN UTERO DE L'ANALYSE MENTIONNEE A L'ARTICLE R. 162-16-1 (7o) DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
Consentement au dépistage du risque de trisomie 21 par analyse
