Vu le code de la sécurité sociale, et notamment ses articles L. 162-5, L.
162-6 et L. 162-38;
Vu l'arrêté du 25 novembre 1993 portant approbation de la convention nationale des médecins;
Vu l'avis du Conseil national de l'ordre des médecins,
Arrêtent:
- Art. 1er. - Est approuvé l'avenant no 5 à la convention nationale des médecins, annexé au présent arrêté, conclu le 27 janvier 1995 entre, d'une part, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole et la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles et, d'autre part, la Confédération des syndicats médicaux français et le syndicat des médecins libéraux.
- Art. 2. - Le directeur général de la santé et le directeur de la sécurité sociale au ministère des affaires sociales, de la santé et de la ville, le directeur général de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes au ministère de l'économie, le directeur du budget au ministère du budget et le directeur des exploitations, de la politique sociale et de l'emploi au ministère de l'agriculture et de la pêche sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
AVENANT No 5
A LA CONVENTION MEDICALE
Entre, d'une part,
Les caisses nationales d'assurance maladie:
La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés;
La Caisse centrale de mutualité sociale agricole;
La Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes,
Et, d'autre part,
Les organisations syndicales représentatives des médecins spécialistes suivantes:
La Confédération des syndicats médicaux français;
Le Syndicat des médecins libéraux;
Les organisations syndicales représentatives des médecins généralistes suivantes:
La Confédération des syndicats médicaux français;
Le Syndicat des médecins libéraux.Article 1er
Annexe conventionnelle pour l'année 1995
En application des articles 14, 16, 20 et 40 de la convention médicale, les parties signataires ont arrêté les points suivants:
I. - L'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales est fixé à 3 p. 100 pour l'année 1995; il porte sur les honoraires et prescriptions des généralistes, d'une part, et sur les honoraires et prescriptions des spécialistes, d'autre part;
Les tarifs des honoraires, des rémunérations et des frais accessoires dus pour les soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit sont revalorisés au 1er mars 1995 selon la grille tarifaire ci-annexée.
II. - La liste des références médicales nationales opposables, qui comprend les références actualisées issues des thèmes fixés par l'annexe III de la convention d'octobre 1993, ainsi que les références nouvelles issues des thèmes fixés tant par l'annexe III de la convention que par son avenant no 1 ( I) de janvier 1994.
III. - Les vingt et un thèmes médicaux qui feront l'objet de nouvelles références pour 1996.
Cette annexe annule et remplace les paragraphes II et III de l'avenant no 1 à la convention médicale portant respectivement sur la liste des références médicales nationales applicables pour 1994 et sur les critères d'opposabilité de ces références médicales.I. - ANNEXE TARIFAIRE
Tarifs d'honoraires des médecins au 1er mars 1995
......................................................
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO no 0055 du 05/03/95 Page 3493 a 3504
......................................................- II. - REFERENCES MEDICALES OPPOSABLES SUR LES THEMES FIXES PAR LA
CONVENTION D'OCTOBRE 1993
ET SUR LES THEMES FIXES PAR L'AVENANT No 1 DE JANVIER 1994
I. - 1. Liste des références médicales arrêtées par les parties signataires
......................................................
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO no 0055 du 05/03/95 Page 3493 a 3504
...................................................... Références médicales opposables
sur les thèmes fixés par la convention d'octobre 1993
1993 - I
Prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.) (1)
1. Il n'y a pas lieu et il peut être dangereux d'associer deux A.I.N.S. par voie générale.1993 - II
Prescription des antibiotiques
en pratique courante
Ces références s'appliquent aux infections des sphères O.R.L. et respiratoires rencontrées en pratique quotidienne chez l'enfant ou l'adulte sans facteur de risque (1) ni terrain particulier (1), à l'exclusion des otites, sinusites, épiglottites, bronchiolites du nourrisson, dans leurs formes aiguës.
Elles concernent:
- les infections aiguës saisonnières présumées virales que sont les rhinites, rhinopharyngites, bronchites aiguës, trachéites et laryngites,
lorsqu'elles sont justiciables d'une antibiothérapie;
- les angines non récidivantes;
- les pneumopathies aiguës chez l'adulte sain.
1. Il n'y a pas lieu d'utiliser une association amino-pénicilline-inhibiteur des bêtalactamases.
2. Il n'y a pas lieu d'utiliser les fluoroquinolones systémiques.
3. Il n'y a pas lieu d'utiliser les céphalosporines de deuxième et troisième génération.
4. Il n'y a pas lieu d'associer à l'antibiothérapie générale des corticoïdes, en dehors des laryngites striduleuses de l'enfant.
5. Il n'y a pas lieu d'associer à l'antibiothérapie générale des A.I.N.S.,
sauf composante inflammatoire et/ou algique importante.1993 - III
Imagerie dans l'arthrose rachidienne
et les algies rachidiennes communes
1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une I.R.M. pour le diagnostic ou la surveillance d'une arthrose rachidienne, en dehors des cas où les données cliniques et/ou paracliniques et les radios standards font craindre une complication ou une pathologie rachidienne d'une autre nature.
2. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une I.R.M. devant une lombalgie aiguë ou un lumbago d'effort, en dehors des cas où les données cliniques et/ou paracliniques font craindre une lombalgie symptomatique (1).1993* - IV
Prescription des hypnotiques et anxiolytiques
La prescription des hypnotiques et des anxiolytiques doit reposer sur une analyse soigneuse de la situation clinique, en cherchant à séparer ce qui relève des difficultés transitoires et des réactions à une pathologie somatique et de la pathologie psychiatrique confirmée. Elle doit être régulièrement réévaluée et tenir compte des indications de l'A.M.M., de la fiche de transparence et de l'arrêté du 7 octobre 1991. Elle ne doit pas être arrêtée brutalement après un traitement datant de plusieurs semaines.
Dans le cadre de cette prescription:
1. Il n'y a pas lieu d'associer deux benzodiazépines pour un traitement anxiolytique.
2. Il n'y a pas lieu d'associer deux hypnotiques.
3. Il n'y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans tenir compte des durées de prescription maximales réglementaires (incluant la période de sevrage et avec réévaluation régulière):
- douze semaines pour les tranquillisants;
- quatre semaines pour les hypnotiques (deux semaines pour le Triazolam).
4. Il n'y a pas lieu d'initier une prescription d'anxiolytique ou d'hypnotique sans respecter les posologies officielles recommandées et sans débuter par la posologie la plus faible.
5. Il n'y a pas lieu de reconduire systématiquement et sans réévaluation une prescription d'anxiolytique ou d'hypnotique.1993* - V
Recherche d'hCG chez la femme enceinte
Les tests diagnostiques de grossesse sont: urinaires qualitatifs,
plasmatiques qualitatifs ou plasmatiques quantitatifs.
La dénomination retenue est:
- test qualitatif ou recherche qualitative d'hCG;
- test quantitatif ou dosage (quantitatif) d'hCG.
1. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage plasmatique quantitatif d'hCG chez une femme sans contraception, ou ayant un désir de grossesse,
asymptomatique, ayant habituellement des cycles réguliers, n'ayant aucun facteur de risque de grossesse extra-utérine (1) et ayant une aménorrhée secondaire. Un test qualitatif (urinaire ou plasmatique) est suffisant pour le diagnostic précoce de grossesse.
2. Il n'y a pas lieu de demander une recherche systématique d'hCG si la grossesse est suffisamment évoluée pour être diagnostiquée cliniquement ou si elle a été affirmée par l'échographie.
3. Il n'y a pas lieu de demander un dosage plasmatique quantitatif d'hCG pour déterminer la date précise de la fécondation.1993 - VI
Bilans biologiques systématiques
Chez un patient asymptomatique, sans antécédents pathologiques ou facteurs de risque particuliers, sans signes d'appel évocateurs et dont l'examen clinique est normal, il n'y a pas lieu, notamment en première intention, de demander (1):
1. Magnésium sérique ou globulaire;
2. Ionogramme, ou natrémie et/ou kaliémie et/ou réserve alcaline;
3. TSH et/ou hormones thyroïdiennes;
4. Hémoglobine glyquée;
5. Apolipoprotéines;
6. Marqueurs tumoraux;
7. Ferritine;
8. Phosphatases alcalines;
9. Protéinogramme (électrophorèse);
10. Profils protéiques;
11. Examen cyto-bactériologique des urines.1993* - VIII
Surveillance de la contraception orale (1)
Ces références ne remettent pas en cause le bien-fondé d'un examen clinique annuel.
1. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une contraception orale, chez une femme de moins de trente-cinq ans, lorsque ni le premier bilan comprenant nécessairement la mesure à jeun de la glycémie,
du cholestérol total et des triglycérides plasmatiques ni les bilans de contrôle effectués trois mois puis douze mois après n'ont montré d'anomalies, de pratiquer d'autres explorations biologiques.
2. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une contraception orale, chez une femme de moins de trente-cinq ans, lorsque le premier bilan et les bilans de contrôle effectués trois mois puis douze mois après n'ont pas montré d'anomalies, de répéter les examens de contrôle plus d'une fois tous les deux ans, en l'absence de faits nouveaux.1993 - IX
Diabète non insulino-dépendant (D.N.I.D.)
1. Il n'y a pas lieu de commencer un traitement médicamenteux en l'absence de critères de diagnostic suffisants (glycémie 1,40 g/l à deux reprises ou glycémie à jeun comprise entre 1,00 g/l et 1,4 g/l et glycémie deux heures après charge orale de 75 g de glucose, 2,00 g/l).
2. Il n'y a pas lieu d'effectuer un dosage de l'hémoglobine glyquée dans un but de dépistage.
3. Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale quand la glycémie à jeun est 1,40 g/l à deux reprises.
4. Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale comme examen de surveillance d'un diabétique.
5. Il n'y a pas lieu de doser l'hémoglobine glyquée plus d'une fois tous les trois mois, dans la surveillance d'un patient atteint de D.N.I.D., sauf cas particulier.
6. Il n'y a pas lieu d'associer deux sulfamides hypoglycémiants.
7. Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide ou un sulfamide hypoglycémiant:
- sans avoir vérifié la fonction rénale au préalable;
- sans surveillance de la créatininémie.
8. Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide en cas:
- d'insuffisance rénale;
- d'insuffisance cardiaque, respiratoire ou hépatique;
- d'infarctus du myocarde récent;
- de risque d'ischémie tissulaire aiguë.
9. Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de soixante-dix ans,
d'utiliser des sulfamides hypoglycémiants à durée de 1/2 vie longue (carbutamide, chlorpropamide).
10. Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de soixante-dix ans, de commencer un traitement par sulfamides hypoglycémiants sans utiliser des doses initiales réduites.1993 - X
Surveillance échographique
au cours de la grossesse normale
(Cette référence concerne une prescription maximale. Elle ne préjuge pas de la liberté du clinicien à demander ou pratiquer un nombre inférieur d'échographies s'il juge que trois échographies ne sont pas indispensables.) 1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer plus de trois échographies (1) dans la surveillance d'une grossesse normale, c'est-à-dire hors grossesse à risque et hors grossesse pathologique.1993* - XI
Examen électromyographique (E.M.G.)
1. Il n'y a pas lieu d'effectuer un E.M.G. dans la névralgie cervico-brachiale typique avant l'épreuve du traitement médical, en l'absence d'anomalies neurologiques laissant préjuger de la gravité de l'atteinte radiculaire et en l'absence de doute diagnostique.
2. Il n'y a pas lieu d'effectuer un E.M.G. dans la sciatique commune avant l'épreuve du traitement médical, en l'absence d'anomalies neurologiques laissant préjuger de la gravité de l'atteinte radiculaire et en l'absence de doute diagnostique.
3. Il n'y a pas lieu d'effectuer un E.M.G. en cas de spasmophilie.
4. Il n'y a pas lieu de mesurer les chronaxies.1993 - XII
Endoscopies digestives (1)
1. Il n'y a pas lieu, en dehors des cas très particuliers où il existe une contre-indication à l'endoscopie haute, où il existe une orientation clinique vers une sténose oesophagienne, ou vers un diverticule oesophagien,
d'effectuer, en première intention, un transit oeso-gastro-duodénal avant une endoscopie haute.
2. Il n'y a pas lieu, devant un ulcère duodénal devenu asymptomatique après le traitement d'attaque, et hormis les cas particuliers que sont l'ulcère compliqué, la nécessité de reprendre ou de poursuivre un traitement par A.I.N.S., corticoïdes, anticoagulants, d'effectuer une endoscopie pour contrôler la cicatrisation (2).
3. Il n'y a pas lieu, devant un reflux gastro-oesophagien sans oesophagite, ou avec oesophagite stade I, dont la symptomatologie a bien répondu au traitement, d'effectuer une endoscopie de contrôle.1993* - XIII
Pratique des frottis cervicaux
pour le dépistage du cancer du col
Le dépistage systématique du cancer du col doit être proposé à l'ensemble des femmes, jusqu'à l'âge de soixante-cinq ans, au moins.
Les frottis doivent être de bonne qualité, tant au niveau du prélèvement que de la fixation et de la lecture des lames.
Tout frottis difficile à interpréter doit être répété.
Cette référence ne s'adresse pas aux femmes ayant une symptomatologie gynécologique ni à celles dont le frottis est anormal.
Elle ne remet pas en cause le bien-fondé d'un examen clinique gynécologique annuel.
1. Il n'y a pas lieu, dans le cadre du dépistage du cancer du col, une fois les deux premiers frottis réalisés à un an d'intervalle, de répéter un frottis réalisé dans des conditions techniques suffisantes plus d'une fois tous les trois ans.1993 - XIV
Prescription du dosage
des hormones thyroïdiennes (1) chez l'adulte
1. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage des hormones thyroïdiennes dans le cadre de bilans biologiques effectués chez des patients asymptomatiques (2).
2. Il n'y a pas lieu, devant un patient pour lequel on recherche une hypothyroïdie suspectée cliniquement, de doser la T 3 L.
3. Il n'y a pas lieu, chez un patient qui reçoit un traitement hormonal substitutif pour une hypothyroïdie, de doser parmi les examens de surveillance la T 3 L s'il est traité par L-thyroxine, ou la T 4 L s'il est traité par triiodothyronine.
4. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient atteint d'une hypothyroïdie, recevant un traitement substitutif, une fois l'équilibre du traitement atteint et en l'absence de pathologie cardiovasculaire, de répéter les dosages hormonaux plus de deux fois par an.1993 - XV
Prise en charge de l'HTA essentielle légère,
1993 - XVI
Prise en charge des hypercholestérolémies (HC)
chez l'adulte
En l'absence de pathologie ou de traitement (contraceptifs oraux notamment) pouvant interférer avec les lipides ou d'augmentation de poids:
1. Il n'y a pas lieu, chez un patient jeune (homme < cinquante ans, femme avant la ménopause), sans dyslipidémie et sans facteurs de risque (1), dont les résultats d'une première mesure après douze heures de jeûne du cholestérol et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage (2) avant cinq ans.
2. Il n'y a pas lieu, chez un homme après cinquante ans, sans facteurs de risque et dont les résultats d'une première mesure après douze heures de jeûne du cholestérol et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage (2) avant trois ans.
3. Il n'y a pas lieu, chez une femme après soixante ans, sans facteurs de risque et dont les résultats d'une première mesure après douze heures de jeûne du cholestérol et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage (2) avant trois ans.
4. Il n'y a pas lieu, chez les patients porteurs de facteurs de risque suivant une thérapeutique hypolipidémiante hygiéno-diététique et/ou médicamenteuse, de répéter les dosages plus d'une fois tous les six mois, une fois les objectifs atteints et stabilisés.
Médicaments hypolipidémiants:
5. Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs molécules ayant les mêmes propriétés.
6. Il n'y a pas lieu de prescrire des statines dans une hypertriglycéridémie endogène pure.1993 - XVII
Prescription du dosage du magnésium
sérique ou globulaire
1. Il n'y a pas lieu de doser le magnésium sérique ou globulaire en dehors des cas de nettes perturbations cliniques et/ou biologiques.
Les circonstances dans lesquelles ce dosage est utile sont exceptionnelles. Il peut être parfois utile au cours de la cirrhose décompensée, de l'insuffisance rénale, d'un syndrome de malabsorption intestinale, d'un traitement diurétique prolongé à fortes doses, d'une pancréatite aiguë, de brûlures étendues, etc.
2. Il n'y a pas lieu de doser le magnésieum sérique ou globulaire en cas de spasmophilie ou de symptomatologie clinique associant fatigabilité,
hyperexcitabilité neuro-musculaire et anxiété.1993* - XVIII
Dosage de certains marqueurs tumoraux
en dépistage
1. Il n'y a pas lieu de doser l'antigène carcino-embryonnaire (A.C.E.) ou l'antigène Ca 15.3 dans le dépistage du cancer du sein.
2. Il n'y a pas lieu de doser l'A.C.E. dans le dépistage du cancer colo-rectal.
3. Il n'y a pas lieu, dans le cadre de bilans de dépistage, chez des sujets sans antécédents de cancer et asymptomatiques, de doser plusieurs marqueurs tumoraux.1993 - XX
Les examens préopératoires
La consultation préopératoire effectuée par l'anesthésiste-réanimateur est indispensable et son compte rendu doit figurer au dossier. C'est la seule obligation médico-légale. Elle ne se substitue pas à la visite préanesthésique qui doit être effectuée par l'anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant le moment prévu pour l'intervention.
Dans le cadre de la chirurgie courante (1), hors urgence, chez des patients de plus de trois ans et de moins de cinquante-cinq ans, en l'absence d'antécédents pathologiques précis, de facteurs de risque, de prise de médicaments pouvant interférer avec l'anesthésie et/ou l'acte chirurgical,
d'anomalies de l'examen clinique:
1. Il n'y a pas lieu de faire un ECG avant l'âge de quarante ans chez l'homme;
2. Il n'y a pas lieu de faire un ECG avant l'âge de cinquante ans chez la femme;
3. Il n'y a pas lieu de faire une radiographie thoracique;
4. Il n'y a pas lieu de demander un dosage du cholestérol et des triglycérides;
5. Il n'y a pas lieu de demander un dosage des phosphatases alcalines, des gamma-glutamyl-transpeptidases, du protéinogramme (électrophorèse);
6. Il n'y a pas lieu de demander un ionogramme, ou une natrémie, et/ou une kaliémie, et/ou une réserve alcaline;
7. Il n'y a pas lieu de demander une fibrinémie;
8. Il n'y a pas lieu de demander un dosage de l'antithrombine III;
9. Il n'y a pas lieu de répéter des examens jugés nécessaires, s'ils ont déjà été effectués dans les trois mois précédents.1993* - XXI
Lombosciatique commune
Ces références concernent la lombosciatique d'origine discale, pour laquelle la clinique constitue l'élément capital de la stratégie diagnostique et thérapeutique, comme de l'évaluation de la gravité et du suivi de l'évolution:
1. Il n'y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer, en première intention, de discographie, de disco-tomodensitométrie, d'épiduro-tomodensitométrie, ou d'arthrographie articulaire postérieure;
2. Il n'y a pas lieu, dans les cas où la lombosciatique n'est ni hyperalgique, ni paralysante, ni avec syndrome de la queue de cheval, de prescrire ou de pratiquer d'examens d'imagerie (1) permettant la mise en évidence du conflit discoradiculaire, sauf si la symptomatologie est persistante après un traitement d'épreuve d'au moins quatre semaines;
3. Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels, de proposer une nucléorthèse à l'hexacétonide de triamcinolone.1993 - XXII
Mammographie dans le dépistage individuel
du cancer du sein
1. Il n'y a pas lieu, lors du dépistage individuel concernant des femmes asymptomatiques dont l'examen clinique est normal, sans pathologie bénigne du sein connue et suivie, en l'absence d'orientation fournie par la mammographie, d'associer à celle-ci une échographie systématique.
2. Il n'y a pas lieu, chez une patiente asymptomatique, même si elle présente des facteurs de risque de cancer du sein, de répéter une mammographie qui s'est révélée normale, plus d'une fois l'an.1993 - XXIII
Prescription des anti-ulcéreux (1)
1. Il n'y a pas lieu d'associer ou de prescrire simultanément deux anti-ulcéreux.
2. Il n'y a pas lieu, dans l'ulcère duodénal, de prolonger le traitement à doses d'attaque plus de six semaines, sauf en cas de persistance des symptômes.
3. Il n'y a pas lieu de prescrire des anti-ulcéreux dans les gastrites chroniques.1993* - XXIV
Prescription des vaso-actifs
1. Il n'y a pas lieu d'associer deux vaso-actifs ou plus dans l'indication de l'artériopathie des membres inférieurs.Références médicales opposables
sur les thèmes fixés par l'avenant no 1 de janvier 1994
1994 - I
Immuno-histochimie en anatomie et cytologie pathologiques
1. Il n'y a pas lieu d'utiliser l'immuno-histochimie comme outil diagnostique dans les tumeurs où l'examen histologique et/ou cytologique standard est suffisant pour caractériser précisément le processus morbide.
2. Il n'y a pas lieu de réaliser systématiquement la recherche d'agents infectieux par immuno-histochimie.1994 - II
Cholécystectomie
1. Il n'y a pas lieu de faire une cholécystectomie chez un malade ayant une lithiase biliaire (1) asymptomatique, c'est-à-dire en l'absence de douleur biliaire caractérisée et/ou de complications (cholécystite aiguë, lithiase de la voie biliaire principale, pancréatite aiguë et fistule cholécystoentérique).
2. Il n'y a pas lieu d'utiliser la voie coelioscopique pour réaliser une cholécystectomie au cours de la cirrhose avec insuffisance hépato-cellulaire, des coagulopathies réfractaires, de l'insuffisance cardiaque et du choc septique.1994 - III
Hystérectomie
1. Il n'y a pas lieu, en cas de fibrome asymptomatique, de procéder à une prise en charge thérapeutique médicale.
2. Il n'y a pas lieu, en cas de fibrome asymptomatique, de procéder à une prise en charge chirurgicale.1994 - IV
Explorations et chirurgie du genou
1. Il n'y a pas lieu, dans les syndromes fémoro-patellaires sans instabilité, ni dysplasie, de réaliser d'autres explorations que l'examen clinique et les radios standards (1), sauf dans un cadre pré-opératoire.
2. Il n'y a pas lieu de faire une arthroscopie dans le diagnostic d'un syndrome fémoro-patellaire, en dehors des cas particuliers de douleurs rebelles pour lesquelles est évoqué le rôle d'un plica ou d'un clapet cartilagineux.
3. Il n'y a pas lieu d'implanter, au cours de la chirurgie du ligament croisé antérieur, des ligaments artificiels, ni en tant que renfort, ni en tant que remplacement.
4. Il n'y a pas lieu de pratiquer, au cours d'une méniscectomie chez un sujet jeune, un < < shaving > > en cas de lésions cartilagineuses,
essentiellement rotuliennes.1994 - V
Prothèse totale de hanche
Les références qui suivent concernent les prothèses de hanche posées en première intention, à l'exclusion des reprises sur hanche déjà opérée et des prothèses posées dans le cadre d'une chirurgie tumorale.
1. Il n'y a pas lieu de poser une prothèse de hanche dans les fractures non déplacées du col du fémur.
2. Il n'y a pas lieu, avant cinquante ans, de poser une prothèse de hanche pour une fracture du col du fémur, sauf dans les rares cas de pathologie intercurrente grave avec risque vital à court terme et posant des problèmes de nursing immédiat.
3. Il n'y a pas lieu de poser de prothèse de hanche sur mesure, en dehors de cas particuliers (1).
4. Il n'y a pas lieu d'utiliser de ligament(s) artificiel(s) dans la prothèse de hanche de première intention.1994 - VI
Tumeurs cutanées
1. Il n'y a pas lieu, chez les patients ayant eu un carcinome cutané, baso ou spino-cellulaire au stade I (tumeur locale), de faire un suivi autre que clinique.
2. Il n'y a pas lieu de pratiquer l'exérèse systématique des naevus.1994 - VII
Acné
Ces références concernent le traitement de l'acné par voie générale.
1. Il n'y a pas lieu, du fait des dangers tératogènes, d'entreprendre un traitement de l'acné par isotrétinoïne, sans vérifier qu'il n'y a pas de grossesse en cours (test qualitatif de grossesse systématique et répété chaque mois) et sans instituer une contraception efficace, commencée un mois avant le début de l'isotrétinoïne et poursuivie un mois après son arrêt.
2. Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels, d'associer dans le traitement de l'acné les cyclines à l'isotrétinoïne.
3. Il n'y a pas lieu de prescrire de l'isotrétinoïne en dehors des acnés sévères nodulo-kystiques et conglobata, et des acnés résistantes aux traitements classiques majeurs.
4. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, de prescrire l'isotrétinoïne à une dose inférieure à 0,5 mg/kg/jour - dose initiale optimale - ou supérieure à 1 mg/kg/jour.
5. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, d'administrer une dose cumulée de plus de 150 mg/kg d'isotrétinoïne, par cure.
6. Il n'y a pas lieu, pour le bilan préalable systématique du traitement de l'acné par l'isotrétinoïne et, si le traitement est poursuivi, pour le bilan à un mois, puis tous les deux mois, de pratiquer d'autres examens (1) que le dosage des transaminases, du cholestérol total et des triglycérides.
7. Il n'y a pas lieu de prescrire une antibiothérapie pour l'acné purement rétentionnelle (comédons et microkystes).1994 - VIII
Examen électro-encéphalographique
1. Il n'y a pas lieu de répéter l'E.E.G. en l'absence de modification du contexte clinique, dans les céphalées chroniques, les vertiges isolés, le suivi d'une détérioration mentale, d'un traumatisme crânien simple, d'une affection dégénérative, ou des troubles psychiatriques non lésionnels, en particulier les troubles chroniques de l'humeur.
2. Il n'y a pas lieu de pratiquer un E.E.G. chez le nourrisson, en présence d'un premier épisode de convulsion fébrile simple.
3. Il n'y a pas lieu, lors de la surveillance et en l'absence de modifications du syndrome clinique ou électrique, de répéter l'E.E.G. à un rythme supérieur à un par an:
- en cas d'épilepsie bénigne de l'enfant;
- en cas d'épilepsie à crises rares ou non invalidantes;
- en cas d'épilepsie contrôlée de façon satisfaisante par le traitement médical.1994 - IX
Prescription des neuroleptiques
1. Il n'y a pas lieu d'administrer d'emblée, à titre préventif, des correcteurs anticholinergiques lors de la mise en route d'un traitement neuroleptique, sauf chez les malades à risques (personnes âgées, antécédents de parkinsonisme ou d'autres dysfonctionnements cérébraux).
2. Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secondaires atropiniques), d'associer deux correcteurs anticholinergiques.
3. Il n'y a pas lieu, dans le traitement d'entretien de la psychose,
d'associer deux neuroleptiques à visée antipsychotique.1994 - X
Suivi des psychotiques
1. Il n'y a pas lieu d'entreprendre un traitement prophylactique par le lithium, en dehors des malades ayant un trouble maniaco-dépressif bipolaire ou unipolaire.
2. Il n'y a pas lieu pour la surveillance d'un traitement par le lithium, de pratiquer d'autres examens biologiques de routine que le dosage de la lithémie et de la créatininémie et, une fois par an, le contrôle de la T.S.H. ultrasensible.
3. Il n'y a pas lieu, pour la surveillance d'un traitement par la carbamazépine, de pratiquer d'autres examens biologiques de routine que la surveillance des taux plasmatiques, un examen cytologique du sang et une surveillance hépatique.1994 - XI
Laser en ophtalmologie
1. Il n'y a pas lieu d'utiliser le laser dans le traitement de la cataracte primitive.
2. Il n'y a pas lieu de pratiquer une photocoagulation au laser pour des lésions périphériques telles que dégénérescence pavimenteuse, dégénérescence microkystique, lésions pigmentées et drusen périphériques, sauf s'il existe d'autres lésions dégénératives périphériques et sauf si l'autre oeil a eu un décollement de la rétine.
3. Il n'y a pas lieu de traiter au laser les lésions dégénératives maculaires sans néo-vaisseaux sous-rétiniens maculaires, dans le cadre de la dégénérescence maculaire liée à l'âge.1994 - XII
Implants oculaires
Implants cristalliniens
1. Il n'y a pas lieu de pratiquer l'implantation d'un cristallin artificiel quand, à l'évidence, l'examen ophtalmologique clinique ou para-clinique pré-opératoire montre l'impossibilité d'une récupération fonctionnelle post-opératoire, en dehors d'exceptionnelles indications à visée esthétique. 2. Il n'y a pas lieu, en cas de décision d'implantation d'un cristallin artificiel, après un examen clinique ophtalmologique et en l'absence de signes d'appel, de réaliser à titre systématique d'autres examens complémentaires ophtalmologiques que la biométrie avec calcul de puissance de l'implant.1994 - XIV
Endartérectomie
1. Il n'y a pas lieu, du fait de son inutilité et de son danger potentiel,
de pratiquer une endartérectomie carotidienne en cas de sténose symptomatique (1) inférieure à 30 p. 100 (ESCT [2]).1994 - XV
Chirurgie de la surdité
Explorations dans le cadre de la chirurgie de la surdité de perception
1. Il n'y a pas lieu de pratiquer une tomodensitométrie en cas de suspicion d'otosclérose, sauf pour aider au diagnostic en cas d'échec chirurgical, ou lors d'une éventuelle forme endocochléaire exceptionnelle.1994 - XVI
Aérateurs transtympaniques (A.T.T.)
1. Il n'y a pas lieu de mettre en place un A.T.T. chez un malade pour lequel la symptomatologie fonctionnelle et/ou les constatations otoscopiques et/ou les données du bilan complémentaire datent de moins de deux mois.
2. Il n'y a pas lieu de mettre en place des aérateurs transtympaniques utilisant un autre matériel que le silicone ou le téflon.
Il n'y a donc pas lieu, en particulier, d'utiliser un A.T.T. en titane.
3. Il n'y a pas lieu de contrôler l'A.T.T. à des intervalles courts (inférieurs à trois ou quatre mois), après le premier contrôle qui se fait,
lui, au cours du premier mois, en dehors de complications ou de cas particuliers liés au terrain (otite séreuse et appareillage), ou liés à l'état anatomique (rétraction inquiétante [1]).1994 - XVII
Indications des explorations dans le diagnostic et le suivi du refluxgastro-oesophagien (R.G.O.) du nourrisson et de l'enfant
Ces références s'appliquent aux R.G.O. primaires (1):
1. Il n'y a pas lieu de pratiquer d'investigation préalablement à la mise en route du traitement en cas de R.G.O. non compliqué (histoire typique,
développement staturo-pondéral normal).
2. Il n'y a pas lieu de pratiquer - en dehors de l'exploration du malaise du nourrisson - d'enregistrement du pH oesophagien en cas de R.G.O. cliniquement évident, même compliqué, lorsque les complications peuvent lui être attribuées.
3. Il n'y a pas lieu de contrôler par une pH métrie oesophagienne un R.G.O. qui répond au traitement médical ou qui a guéri spontanément après l'âge de la marche.1994 - XVIII - XIX - XX
Dysmorphoses dento-maxillo-faciales
1. Il n'y a pas lieu d'effectuer un examen par tomodensitométrie en première intention dans le bilan radiographique des dents incluses.
2 Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient devant éventuellement avoir un traitement orthodontique, ou une reprise de traitement orthodontique, de répéter un examen téléradiographique plus d'une fois par an.
3. Il n'y a pas lieu d'extraire d'une façon systématique quatre prémolaires chez un patient ayant une biproalvéolie, sans anomalie d'alignement ni d'engrènement de ses arcades dentaires et ayant un bon équilibre fonctionnel. 4. Il n'y a pas lieu, chez un enfant ayant un simple encombrement dentaire sans dysharmonie dento-maxillaire (macrodontie relative), d'effectuer des extractions de dents permanentes.
5. Il n'y a pas lieu d'effectuer systématiquement un traitement d'orthopédie dento-maxillo-faciale mécanique de première intention pour réduire une infraclusie des dents antérieures.
6. Il n'y a pas lieu, en cas de chevauchement incisif mandibulaire inférieur à 4 millimètres, de procéder à une extraction de quatre prémolaires, alors qu'il n'existe par ailleurs aucun trouble d'alignement ni d'engrènement des arcades dentaires.1994 - XXI
Traitement de l'adénome prostatique
1. Il n'y a pas lieu, chez un homme sans antécédents urologiques et n'ayant d'autres symptômes que ceux d'une hypertrophie prostatique bénigne non compliquée, d'effectuer en première intention une UIV.
2. Il n'y a pas lieu d'utiliser l'association de deux médicaments ou plus pour traiter les troubles mictionnels de l'hypertrophie prostatique bénigne. 3. Il n'y a pas lieu d'utiliser des thérapeutiques instrumentales non chirurgicales (hyperthermie, thermothérapie, ultrasons focalisés,
photocoagulation au laser, dilatation au ballonet...) dans le traitement de l'hypertrophie prostatique bénigne.
4. Il n'y a pas lieu de pratiquer une chirurgie préventive des complications de l'adénome prostatique chez un sujet asymptomatique.1994 - XXII
Traitement du cancer localisé de la prostate
1. Il n'y a pas lieu de commencer le traitement d'un cancer localisé de la prostate sans un diagnostic certain, affirmé par un examen anatomo-pathologique.
2. Il n'y a pas lieu d'effectuer chez un malade atteint de cancer localisé de la prostate des traitements à visée curatrice autres que la prostatectomie radicale et la radiothérapie externe.
3. Il n'y a pas lieu d'effectuer un traitement à visée curatrice (prostatectomie ou radiothérapie externe) lorsque le bilan d'extension d'un cancer de la prostate a montré qu'il était de stade clinique T4 et/ou N 1 et/ou M 1.
4. Il n'y a pas lieu d'effectuer un traitement à visée curatrice (prostatectomie ou radiothérapie externe) dans les tumeurs de stade clinique T1 a, sauf chez les patients de soixante-cinq ans ou moins, ayant une tumeur de stade clinique T1 a peu différenciée (notamment sur des biopsies complémentaires réalisées par voie transrectale) ou une tumeur paraissant évolutive, en raison d'une augmentation des taux sériques de PSA.
5. Il n'y a pas lieu, en cas de cancer localisé de la prostate, lors d'une stratégie d'abstention-surveillance, d'effectuer des traitements (orchidectomie ou traitement hormonal) en l'absence de signes cliniques ou paracliniques d'évolutivité.1994 - XXIII
Epreuves fonctionnelles respiratoires (E.F.R.)
1. Il n'y a pas lieu de pratiquer des E.F.R. et/ou une gazométrie artérielle pré-opératoire, en dehors de la chirurgie thoracique, de la chirurgie abdominale haute et, pour toute autre chirurgie, en l'absence de facteurs de risque (maladie respiratoire connue dont la symptomatologie s'est modifiée depuis le dernier bilan fonctionnel disponible, bronchite chronique,
tabagisme 20 paquets-année, obésité morbide, âge soixante ans).II. - 2. Critères d'opposabilité
des références médicales opposables
1o Principes
L'objectif primordial du système de maîtrise médicalisée vise à modifier les comportements dans le sens de la qualité.
Les Parties signataires entendent privilégier, pour la mise en oeuvre des critères d'opposabilité des références médicales, une démarche pédagogique qui s'appuiera notamment sur une large diffusion des références et sur des campagnes d'information auprès des médecins et des assurés.
En application de l'article 20 de la convention, il appartient aux C.M.P.L. et, le cas échéant, au C.M.P.N., de vérifier la bonne application des références médicales à partir des critères d'opposabilité définis au présent avenant.
Les Parties signataires sont conscientes que les conditions d'opposabilité et de sanction d'un dispositif de références médicales opposables, qui constitue une innovation profonde dans le système de santé, devront être réexaminées et, le cas échéant, ajustées pour tenir compte de l'expérience acquise.
Elles considèrent par ailleurs qu'un suivi efficace du dispositif des références médicales opposables doit être mis en place le plus rapidement possible, impliquant à la fois les professionnels et les caisses.
Dans l'attente du codage prévu par la loi du 4 janvier 1993, les praticiens s'engagent ainsi à signaler sur les imprimés de facturation et sur les ordonnances que l'acte et/ou la prescription effectué(e)(s) s'inscrit(vent) ou non dans la liste des références dressée par les Parties signataires à l'article 1er du présent avenant. Pour cela, ils portent pour l'acte et pour chacune des prescriptions effectuées l'une des mentions suivantes:
R: acte ou prescription entrant dans le champ d'application d'une référence (et/ou d'un thème précis);
HR: hors application des R.M.O.2o Les critères d'opposabilité
Ces critères sont au nombre de trois:
a) L'observation de la pratique habituelle du praticien concerné sur une période d'une durée de deux mois pour l'ensemble des références; le service médical devra fournir au C.M.P.L. les dates de point de départ et de fin de la période d'observation d'un médecin, le nombre de dossiers examinés par référence ainsi que les raisons de son choix (utilisation des données dont dispose le service médical, enquête aléatoire, etc.);
b) La constatation d'un nombre minimum de cas de non-respect d'une ou plusieurs références médicales.
Ce nombre minimum varie en fonction de l'indice de gravité médicale et/ou d'inutilité médicale de la référence concernée:
- l'indice de gravité médicale 1,5 correspond à des prescriptions à risque iatrogène pour lesquelles le nombre de cas de non-respect ne saurait excéder deux;
- l'indice de gravité médicale 1 correspond à des actes ou des prescriptions dont l'indication médicale n'est pas observée et pour lesquels le nombre de cas de non-respect ne saurait excéder huit;
- l'indice de gravité médicale 0,5 correspond à des actes inutiles (bilan ou surveillance excessifs) et pour lesquels le nombre de cas de non-respect ne saurait excéder douze.
c) L'importance numérique des anomalies décelées par référence au cours de la période d'observation définie au présent article:
- indice d'importance numérique 0,5: les anomalies sont rares, c'est-à-dire inférieures ou égales au double des nombres correspondant aux trois indices de gravité définis au b;
- indice d'importance numérique 1: les anomalies sont nombreuses,
c'est-à-dire supérieures au double et inférieures ou égales au triple des nombres correspondant aux trois indices de gravité définis au b;
- indice d'importance numérique 1,5: les anomalies sont très fréquentes,
c'est-à-dire supérieures au triple des nombres correspondant aux trois indices de gravité définis au b.3o L'examen par le C.M.P.L.
4o Les indices de gravité ou d'inutilité médicale
et incidence financière des références
Thèmes fixés par la convention d'octobre 1993
......................................................
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO no 0055 du 05/03/95 Page 3493 a 3504
......................................................Thèmes fixés par l'avenant no 1 de janvier 1994
......................................................
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO no 0055 du 05/03/95 Page 3493 a 3504
......................................................III. - LISTE DES THEMES POUR 1996
(1) Vaso-dilatateurs, anti-ischémiques et vasculo-protecteurs, dans la symptomatologie d'une insuffisance circulatoire cérébrale.
(2) Veinotropes.
(3) Médicaments antidépresseurs.
(4) Normolipidémiants.
(5) Antibio-prophylaxie en chirurgie.
(6) Infection urinaire en pratique courante.
(7) Insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs.
(8) Stérilité du couple.
(9) Hématologie en pratique courante.
(10) Asthme.
(11) Techniques invasives dans l'insuffisance coronaire.
(12) Appendicite.
(13) Chirurgie du canal carpien.
(14) Césarienne.
(15) Sérologie de l'hépatite virale.
(16) Oxygénothérapie de longue durée chez les insuffisants respiratoires chroniques.
(17) Masso-kinésithérapie dans les lombalgies communes, le maintien de l'autonomie des personnes âgées, le syndrome fémoro-patellaire, les suites d'une méniscectomie.
(18) Examens biologiques au cours de la grossesse.
(19) A.I.N.S.
(20) Endoscopies digestives hautes et basses.
(21) Anti-ulcéreux.Modifications du texte de la convention médicale
Article 2
Modifications du texte de la convention médicale
1. Paiement des honoraires. - Dispense d'avance des frais
L'alinéa 1 du point c du paragraphe 2 de l'article 7 de la convention est modifié comme suit:
< < L'assuré peut régler le médecin de la part des dépenses prises en charge par l'assurance maladie, au moyen d'un titre de paiement appelé titre-médecin. Cette modalité est applicable aux cas suivants:
< < Actes de spécialités dont le coefficient inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (ou la somme des coefficients pour les actes effectués au cours d'une même séance) est égal ou supérieur à:
< < - 50 pour les actes en K, KC ou KE;
< < - 70 pour les actes en Z ou ZN. > > (Le reste sans changement.)2. Composition du Comité médical paritaire national
Le paragraphe 1 (Composition) de l'article 30 est modifié comme suit:
L'alinéa 3 est supprimé.
L'alinéa 4 est remplacé par:
< < Le nombre total des sièges de cette section est fixé à huit;
< < Chaque syndicat représentatif, d'une part, des généralistes et, d'autre part, des spécialistes, signataire de la présente convention, bénéficiera d'un siège;
< < Le nombre de sièges restants est attribué sur la base des derniers résultats aux élections aux unions professionnelles de médecins, en utilisant le quotient électoral constitué par le nombre de voix exprimées au niveau national, divisé par le nombre de sièges restant à pourvoir, la répartition des restes s'effectuant à la plus forte moyenne. L'attribution de ces sièges est révisée à l'occasion de chaque élection aux unions professionnelles dans le délai d'un mois suivant la proclamation de ses résultats. > > (Le reste sans changement.)- 3. Composition des commissions conventionnelles paritaires locales
Le paragraphe 1 de l'article 32 (Composition) est modifié comme suit:
Section professionnelle:
L'alinéa 1 est supprimé.
L'alinéa 2 est annulé et remplacé par:
< < Le nombre total de sièges de la section est fixé à huit, soit quatre représentants des généralistes et quatre représentants des spécialistes. La répartition des sièges s'effectue dans les conditions définies ci-dessous:
< < - chaque syndicat représentatif, d'une part des généralistes, d'autre part des spécialistes, affilié à un syndicat signataire de la présente convention et régulièrement constitué au plan départemental, bénéficiera d'un siège;
< < - le nombre de sièges restants est attribué sur la base des derniers résultats aux élections aux unions professionnelles de médecins, en utilisant le quotient électoral constitué par le nombre de voix exprimées dans chaque département, divisé par le nombre de sièges à pourvoir, la répartition des restes s'effectuant à la plus forte moyenne. L'attribution de ces sièges est révisée à l'occasion de chaque élection aux unions professionnelles dans le délai d'un mois suivant la proclamation de ses résultats. > > Section sociale:
Les alinéas 1 et 2 sont supprimés et remplacés par:
< < La section sociale comprend huit sièges répartis comme suit:
< < Quatre pour la C.P.A.M., deux pour la M.S.A., deux pour la C.M.R. > > (Le reste sans changement.) 4. Formation médicale continue
Les alinéas 1 et 2 de l'article 26 de la convention médicale sont modifiés comme suit:
< < Le financement de la formation médicale continue conventionnelle, assis sur un prélèvement calculé à partir de la masse des honoraires médicaux et constituant la contribution conventionnelle des médecins, est géré exclusivement par les syndicats médicaux signataires, étant précisé que la formation des représentants des médecins à la vie conventionnelle relève de la contribution conventionnelle des médecins.
< < Le taux de cette contribution est fixé à 1,60 p. 1 000 de l'ensemble des honoraires opposables perçus par les médecins exerçant sous le régime de la convention au titre de la pénultième année. Elle est versée par les caisses nationales à l'organisme gestionnaire désigné par les syndicats médicaux signataires. Ce versement s'effectue chaque année par douzième, ses modalités étant précisées par une convention entre la C.N.A.M.T.S. et l'organisme gestionnaire précité.
< < En l'absence d'accord unanime des syndicats signataires sur la désignation de cet organisme gestionnaire, celle-ci s'effectue à la majorité desdits syndicats, chacun d'entre eux disposant d'une voix par catégorie de médecins - généralistes ou spécialistes - pour laquelle il est reconnu représentatif.
< < Pour chaque caisse nationale, l'assiette visée au deuxième alinéa est prise en compte à hauteur de la part respective que leur régime représente dans les dépenses d'assurance maladie au titre des honoraires médicaux. > > (Le reste sans changement.) L'article 27 de la convention est modifié comme suit:
Les termes: < < fonds d'assurance formation de la profession médicale > > sont remplacés par: < < l'organisme gestionnaire visé à l'article 26 > >.
L'article 28 de la convention est modifié comme suit:
Les termes: < < fonds d'assurance formation de la profession médicale > > sont remplacés par: < < l'organisme gestionnaire visé à l'article 26 > >.- (1) A.I.N.S.: aspirine non incluse.
(1) Facteurs de risques:
- dans la rhinopharyngite de l'enfant: otites dans les antécédents,
particulièrement lorsqu'elles ont commencé tôt dans la vie de l'enfant, otite séreuse préexistante à la rhinopharyngite;
- dans les pneumopathies communautaires, c'est-à-dire acquises en dehors du milieu hospitalier, présence d'au moins deux parmi les facteurs de risques suivants:
- âge supérieur à soixante-cinq ans;
- comorbidité associée, telle que diabète sucré mal équilibré,
insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, BPCO, insuffisance cardiaque congestive, hospitalisation antérieure dans l'année, vie en institution,
alcoolisme, drépanocytose...;
- immunodépression, comme une corticothérapie prolongée par voie générale dans les six derniers mois, chimiothérapie anticancéreuse dans les six derniers mois, splénectomie...;
- étiologie à haut risque: postgrippale, déglutition, facteurs d'inhalation, pneumopathie sur obstruction.
(1) Par lombalgie symptomatique, on entend les lombalgies révélatrices d'une pathologie infectieuse, inflammatoire, tumorale ou extrarachidienne.
(1) Les facteurs de risque de GEU sont: les antécédents de pathologie inflammatoire pelvienne, la séropositivité à Chlamydiae trachomatis, un antécédent de grossesse extra-utérine, la chirurgie tubaire, le tabagisme ( 20 cigarettes/jour), une grossesse induite, une grossesse débutant sous contraception.
(1) Liste d'examens retenus du fait de leur fréquence de prescription.
(1) Frottis exclu.
(1) Dates optimales:
- 11e-12e S.A. (semaine d'aménorrhée);
- 19e-22e S.A.;
- 31e-33e S.A.
(1) Il est impératif de mettre en oeuvre entre chaque examen une procédure de décontamination conforme aux normes édictées.
(2) Au contraire de l'ulcère gastrique qui, lui, nécessite un contrôle endoscopique de la cicatrisation.
(1) Par < < hormones thyroïdiennes > >, il faut entendre TSH et hormones thyroïdiennes.
(2) Par < < patients asymptomatiques > >, il faut entendre les patients ne présentant pas d'éléments d'orientation vers une pathologie thyroïdienne,
tirés des antécédents, de l'interrogatoire, de l'examen clinique ou des résultats d'examens complémentaires.
(1) Quatre grandes classes d'antihypertenseurs:
- diurétiques;
- bêtabloquants;
- inhibiteurs de l'enzyme de conversion;
- antagonistes du calcium.
(1) Facteurs de risque autres qu'une dyslipidémie: signes évocateurs de maladie artérielle (H.T.A. notamment), diabète sucré, tabagisme, surpoids (surtout avec morphotype androïde, même si le surpoids est modeste), histoire familiale d'athérosclérose prématurée (infarctus du myocarde ou mort subite avant cinquante-cinq ans, chez un parent direct ou dans la fratrie).
(2) Dosage, mesuré à jeun après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides.
(1) Sont exclues de ce cadre les interventions de chirurgie lourde telles que neurochirurgie, chirurgie cardiaque et pulmonaire, chirurgie artérielle, chirurgie carcinologique (O.R.L., digestive, urologique, gynécologique),
chirurgie hépato-biliaire, orthopédie lourde (prothèse totale, scoliose),
polytraumatisme, chirurgie urologique de remplacement ou de reconstruction.
(1) Radiographies standard exclues.
(1) Anti-ulcéreux: ce vocable recouvre les différentes classes d'anti-ulcéreux tels qu'ils sont définis dans la fiche de transparence, à l'exclusion des anti-acides. Sont donc inclus: les inhibiteurs des récepteurs H 2 à l'histamine, les inhibiteurs de la pompe à protons, le sucralfate, les analogues des prostaglandines.
(1) Vésicule porcelaine exclue.
(1) L'examen radiologique de base doit comporter:
- des clichés comparatifs des genoux de face en position debout;
- un cliché de profil strict, de préférence en faible flexion (20o à 30o);
- une vue axiale des genoux à 30o-45o de flexion, quadriceps décontractés;
- éventuellement, la même vue axiale réalisée avec une rotation externe des pieds pour potentialiser une subluxation externe de la rotule.
(1) Les prothèses sur mesure peuvent être indiquées en cas de morphologie atypique de l'extrémité supérieure du fémur, que cette anomalie soit congénitale ou acquise.
Ces modifications peuvent être rencontrées en cas d'ostéotomie fémorale cervicale, trochantérienne ou diaphysaire au tiers supérieur du fémur.
Les anomalies peuvent être congénitales, notamment en cas de nanisme,
gigantisme, dysplasie sévère, dystrophie osseuse importante liée à une maladie évolutive.
(1) Sauf morbidité associée.
(1) Symptomatique, c'est-à-dire avec accident ischémique transitoire ou constitué, hémisphérique ou rétinien, ipsilatéral à la sténose et imputable à cette sténose.
(2) ECST: European Carotid Surgery Trial.
(1) Rétraction inquiétante, c'est-à-dire fond de la poche de rétraction non visible.
(1) A l'exclusion des R.G.O. secondaires, se manifestant par des vomissements récurrents au cours d'affections très diverses (infections chroniques, insuffisances cardiaques, maladies métaboliques et neuro-musculaires, allergies alimentaires, erreurs diététiques, affections chirurgicales telles que la sténose du pylore...).
Fait à Paris, le 27 janvier 1995.
Signataires:
Les organisations syndicales représentatives des médecins spécialistes:
Le Syndicat des médecins libéraux;
La Confédération des syndicats médicaux français.
Les organisations syndicales représentatives des médecins généralistes:
Le Syndicat des médecins libéraux;
La Confédération des syndicats médicaux français.
Les caisses nationales d'assurance maladie:
La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés;
La Caisse centrale de la mutualité sociale agricole;
La Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes.
Le ministre d'Etat, ministre des affaires sociales,
de la santé et de la ville,
Pour le ministre et par délégation:
Par empêchement du directeur de la sécurité sociale:
Le chef de service,
A.-M. BROCAS
Le ministre de l'économie,Pour le ministre et par délégation:
Par empêchement du directeur général de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes:
Le chef de service,
C. MALHOMME
Le ministre du budget,
Pour le ministre et par délégation:
Par empêchement du directeur du budget:
Le sous-directeur,
S. MAHIEUX
Le ministre de l'agriculture et de la pêche,Pour le ministre et par délégation:
Par empêchement du directeur des exploitations,
de la politique sociale et de l'emploi:
Le sous-directeur,
C. DUBOSQ
Le ministre délégué à la santé,
porte-parole du Gouvernement,
Pour le ministre et par délégation:
Le directeur général de la santé,
J.-F. GIRARD