Arrêté du 27 mars 1990 portant approbation de la Convention nationale des médecins

PREAMBULE

Les parties signataires se proposent de poursuivre les objectifs suivants:

Garantir à tous les assurés sociaux l'accès à des soins de qualité;
Garantir à tous les assurés sociaux un haut niveau de prestations, en excluant toute discrimination dans le niveau de remboursement;
Maintenir la forme libérale de l'exercice de la médecine;
Respecter le libre choix du malade et la liberté de prescription du médecin. Les trois caisses nationales déclarent qu'elles n'ont pas l'intention de mettre en place une médecine de caisse.
Les parties signataires se déclarent conscientes des difficultés économiques de la conjoncture et de leurs conséquences sur les recettes de l'assurance maladie.
Elles contribuent, chacune pour ce qui la concerne, à la maîtrise concertée de l'évolution des dépenses de santé dans le maintien d'une médecine de qualité.
Les parties signataires considèrent que les différentes disciplines médicales doivent trouver dans le dispositif conventionnel les conditions nécessaires à l'exercice de leur profession et les moyens de participer pleinement à l'évolution du système de soins.
Pour répondre à ces objectifs:
Les parties signataires s'engagent à rechercher, dans le cadre de l'évolution du système de soins, tous les moyens d'une revalorisation de l'exercice de la médecine générale.

Pour ce faire, un groupe de travail est mis en place, dès la signature de la présente convention, afin d'analyser les modalités actuelles de son exercice et son rôle dans:
- l'urgence, la permanence et la continuité des soins;
- les alternatives à l'hospitalisation;
- la prévention, l'éducation sanitaire;
- l'épidémiologie;
- la formation,
en liaison avec les autres disciplines médicales.
Les parties signataires rappellent également le rôle de la médecine spécialisée et de son apport dans le système de santé.
Elles conviennent d'étudier, au sein d'un groupe de travail, tous les moyens nécessaires pour favoriser l'adaptation du système de soins au progrès technique, dans toutes les structures d'exercice.
Les parties signataires estiment qu'il convient de rechercher un système promotionnel pour les médecins, conforme à leur statut libéral; un groupe de travail est créé à cet effet.
Les différents groupes de travail devront présenter leurs conclusions aux parties signataires avant l'échéance du premier bilan conventionnel.
Les parties signataires décident de tout mettre en oeuvre pour favoriser l'évolution d'un système de soins confronté aux mutations techniques,
scientifiques, économiques, démographiques et sociales; la périodicité des bilans conventionnels permet de concrétiser cette volonté.
Attentives à l'évolution de la démographie médicale et soucieuses de son impact tant sur l'offre et la demande de soins que sur les conditions dans lesquelles les médecins exercent leur profession, les parties signataires réaffirment que la maîtrise de la démographie médicale est un enjeu majeur du système de soins pour les années à venir.
Les parties signataires entendent encourager et participer à toute politique qui, dans des conditions conformes à l'éthique, tendrait à limiter la croissance prévisible des effectifs médicaux au travers notamment d'une régulation rigoureuse à l'entrée dans les études en médecine et à assurer des conditions satisfaisantes de reconversion pour les médecins qui le souhaitent.
En outre, elles confirment leur volonté de promouvoir la cessation anticipée d'activité des médecins par le biais du dispositif prévu par la loi du 5 janvier 1988 dont elles souhaitent la prorogation, et dont elles s'engagent à accroître l'attractivité.

TITRE Ier

DE LA DELIVRANCE DES SOINS AUX ASSURES SOCIAUX

Article 1er

Du libre choix

Les caisses s'engagent à ne faire aucune discrimination entre tous les médecins ayant légalement le droit d'exercer en France et placés sous le régime de la présente convention.
Toutefois, si l'assuré fait appel, sans motif justifié sur le plan des techniques médicales, à un médecin qui ne réside pas dans la même agglomération ou, à défaut, dans l'agglomération la plus proche, les caisses ne participent pas aux dépenses supplémentaires qui peuvent résulter de ce choix.
Les caisses s'engagent à donner à leurs ressortissants toutes informations utiles sur la situation des praticiens de leur circonscription au regard de la présente convention, notamment sur le mode de fixation des honoraires choisi par les médecins tel qu'il est défini à l'article 23.
De leur côté, les médecins assurent cette information auprès de leurs patients suivant les modalités appropriées.
Les caisses font connaître, conformément à l'article L. 145-2 du code de la sécurité sociale, aux assurés les sanctions comportant interdiction temporaire ou définitive pour un médecin de donner des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie.

Article 1er bis

1. Les parties signataires affirment qu'il est de leur responsabilité conventionnelle de garantir à tous les assurés la liberté d'accéder à des soins de qualité dans le cadre d'honoraires opposables, et cela sur tout le territoire.
L'augmentation continue du pourcentage de praticiens hors honoraires opposables, la multiplication de zones géographiques où il n'existe plus de véritable libre choix et la progression du < > compromettent l'équilibre et la survie du système conventionnel auquel les parties signataires sont attachées.
2. En conséquence, les parties signataires décident de suspendre l'application des alinéas 3, 4, 5 et 6 de l'article 37 de la présente convention.
Elles considèrent toutefois que pendant la durée de cette suspension:
a) Les praticiens installés antérieurement au 1er décembre 1989 conservent le bénéfice de leur option conventionnelle;
b) Les praticiens qui ont choisi de pratiquer des honoraires différents des honoraires conventionnels antérieurement au 1er décembre 1989 peuvent modifier cette option au regard de la présente convention;
c) Les anciens chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux,
les anciens assistants des hôpitaux généraux ou des hôpitaux régionaux ne faisant pas partie de C.H.U. qui s'installent ou se sont installés pour la première fois postérieurement au 1er décembre 1989 peuvent choisir de pratiquer des honoraires conventionnels ou des honoraires différents;
d) Les praticiens intéressés doivent faire connaître leur choix dans un délai d'un mois suivant la notification de la convention ou suivant la date de leur première installation à la caisse primaire du lieu de leur exercice professionnel.
3. Les parties signataires décident également que, durant la durée de la suspension susvisée, tout médecin exerçant sous le régime des honoraires différents s'engage à effectuer annuellement un quart de ses actes en tarifs opposables ou en actes gratuits. Chaque commission conventionnelle paritaire locale arrête les modalités de cet engagement en tenant compte des actes effectués par chacun de ces médecins dans le cadre d'activités hors cabinet, hospitalières publiques notamment, et de son suivi.

Article 1er ter

Il est créé, dès l'entrée en vigueur de la présente convention, une commission nationale de travail composée paritairement de représentants de ses parties signataires.
Cette commission procède avant la fin de 1991 à l'analyse des conditions de l'égal accès aux soins compte tenu de la répartition des médecins entre les secteurs conventionnels. Elle définit également dans le même temps l'ensemble des évolutions conventionnelles à même d'améliorer l'accès aux soins,
éventuellement coordonnés, et l'exercice des différentes disciplines médicales.
Elle dresse, avant le 1er octobre 1990, un premier bilan d'application de l'alinéa 2 de l'article 1er bis et définit des critères supplémentaires d'accès aux honoraires différents tout en préservant l'équilibre des secteurs conventionnels au sens dudit article.
La décision de suspension visée à l'article 1er bis (2o) sera rapportée au plus tard au premier trimestre 1992 à l'issue du bilan général de l'application de la convention, dressé au cours du second semestre 1991,
selon des modalités fixées au vu de l'ensemble des conclusions de la commission créée par le présent article.

Article 2

Des feuilles de soins

1. Les médecins s'engagent à n'utiliser que les feuilles de soins d'un modèle type fournies par les caisses - ou d'un modèle agréé par celles-ci en cas d'utilisation de feuilles en continu - et comportant l'identification nominale et codée du médecin.
En ce qui concerne les feuilles d'accident du travail, les imprimés de cure thermale et les carnets de maternité non préidentifiés, les médecins s'engagent à porter sur ces imprimés leur identification complète, y compris leur numéro d'identification.
Les caisses nationales signataires s'engagent à consulter les organisations médicales signataires préalablement à toute création ou modification d'imprimés.
2. Dans un but de meilleur fonctionnement, les parties signataires considèrent qu'elles doivent s'adapter à l'évolution des moyens de communication et prendre en compte l'usage des nouvelles techniques,
notamment informatiques.
3. Lors de chaque acte médical, le médecin porte sur la feuille de soins toutes les indications utiles correspondant à cet acte, telles que prévues par l'article L. 162-3 du code de la sécurité sociale et la Nomenclature générale des actes professionnels.
La prestation des soins doit être mentionnée au jour le jour dans la limite de la période de validité de la feuille de soins.
4. Le médecin est tenu d'inscrire sur la feuille de soins le montant des honoraires qu'ils a perçus et en donne l'acquit par une signature manuscrite portée dans la colonne prévue à cet effet.
Il donne l'acquit pour les actes qu'il a accomplis personnellement et pour lesquels il a perçu des honoraires, réserve faite des dispositions de l'article 4, paragraphe 2.
Le praticien indique s'il y a lieu et lorsqu'il s'agit de l'assuré lui-même le dernier jour de l'arrêt de travail qu'il juge médicalement nécessaire. En aucun cas, la feuille de soins ne doit être conservée par le médecin.
5. La feuille de soins ne doit comporter aucune indication dediagnostic; la caisse s'interdit, en dehors de la procédure de contrôle médical, de poser des questions à ce sujet.
6. Dans le cas où la nomenclature prévoit l'établissement d'un imprimé autre que la feuille de soins, le médecin doit remplircelui-ci dans les mêmes conditions que la feuille de soins.
En cas de prescription d'arrêt de travail, le médecin traitant indique sur le volet confidentiel, destiné au médecin-conseil, de l'imprimé correspondant, en accord avec le malade, le motif médical ou éventuellement le diagnostic.
7. Lorsque les actes sont effectués par une sage-femme ou un auxiliaire médical, salarié d'un médecin:
- les feuilles de soins, sur lesquelles sont portés les actes, doivent permettre l'identification nominale et codée de l'employeur médecin, suivie de l'identification de la sage-femme ou de l'auxiliaire médical;
- la sage-femme ou l'auxiliaire médical atteste la prestation de l'acte et le médecin, le paiement des honoraires.
La signature du médecin sur la feuille de soins engage sa responsabilité sur l'application, par la sage-femme ou l'auxiliaire médical, des cotations de la Nomenclature générale des actes professionnels et des tarifs conventionnels en vigueur.

Article 3

De la cotation des actes

Les médecins s'engagent à respecter les dispositions et les cotations (1) prévues dans la Nomenclature générale des actes professionnels en vigueur à la date de la signature de la présente convention ou à la date d'application du dernier avenant tarifaire.
Les médecins s'engagent également à appliquer toute modification de la Nomenclature générale des actes professionnels proposée par les parties signataires et agréée par les ministres compétents, ou arrêtée par eux, et qui n'a pas été refusée par les parties signataires.
En cas de refus des parties signataires, ces modifications prennent effet à compter de la date d'application de l'avenant tarifairesuivant.

Article 4

Du paiement des honoraires

1o Principe du règlement direct

Le malade règle directement au médecin ses honoraires. Il n'y a lieu à remboursement de l'assuré que pour les actes médicaux pour lesquels les médecins attestent qu'ils ont été dispensés et rémunérés.
Pour les assurés bénéficiaires d'actes dispensés à titre gratuit, le médecin porte, sur la feuille de soins, la mention < >.

2o Modalités particulières

a) Hospitalisation privée.
Pour les actes médicaux effectués au cours d'une hospitalisation dans un établissement privé, les honoraires sont inscrits sur un document regroupant l'ensemble des actes effectués pour un malade au cours de son hospitalisation.
Lorsque le médecin opte pour la dispense d'avance des frais, la part garantie par la caisse peut être versée, selon son choix:
- soit globalement à un médecin, exerçant dans l'établissement, désigné par ses confrères;
- soit individuellement, à chaque praticien.
Les dérogations acceptées dans certains cas particuliers sont maintenues.
b) Dispense de l'avance des frais.
L'assuré peut régler le médecin de la part des dépenses prise en charge par l'assurance maladie, au moyen d'un titre de paiement appelé titre médecin.
Cette modalité est applicable aux cas suivants:
Actes de spécialités dont le coefficient inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (ou la somme des coefficients pour les actes effectués au cours d'une même séance) est égal ou supérieur à:
50 pour les actes en K ou KC;
70 pour les actes en Z;
120 pour les actes en B.
Cette exigence de seuil peut être supprimée pour les malades exonérés du ticket modérateur ou assimilés.
L'assuré règle au praticien le montant du ticket modérateur et les suppléments éventuels.
Les partenaires conventionnels locaux s'interdisent, sauf accord des parties signataires, de pratiquer toute autre forme de dispense d'avance des frais.
c) Pour apprécier les conséquences de l'évolution des moyens de communication sur le paiement des honoraires et les procédures de dispense d'avance des frais, les parties signataires mettent en place un groupe technique.

Article 5

De la rédaction des ordonnances

Le médecin formule ses prescriptions sur une ordonnance portant, de façon lisible, son nom, son adresse et son numéro d'identification. Les ordonnances sont formulées quantitativement et qualitativement avec toute la précision possible, notamment en ce qui concerne la durée du traitement.
Lorsque la prescription de médicaments correspond à un traitement d'une durée supérieure à un mois, sauf disposition réglementaire contraire, le médecin doit expressément mentionner, sur l'ordonnance, le nombre de renouvellements nécessaires, par périodes maximales d'un mois, dans la limite de six mois de traitement.
L'ordonnance est la propriété du malade; elle est communiquée aux caisses selon des modalités déterminées par voie réglementaire.
Le médecin formule sur des feuilles distinctes les prescriptions:
1o De médicaments;
2o D'objets que le malade doit se procurer chez des fournisseurs différents; 3o De soins à effectuer par des auxiliaires médicaux;
4o D'examens de laboratoire.
Le médecin ne peut utiliser des ordonnances préimprimées pour la prescription de produits pharmaceutiques ou d'analyses biologiques. Cette disposition ne s'applique ni aux modalités pratiques de préparation à un examen ou d'administration du traitement, ni aux prescriptions diététiques,
ni aux ordonnances établies par des machines à traitement de texte.
En cas d'établissement d'une ordonnance, le médecin porte la lettre < > dans la colonne prévue, à cet effet, sur la feuille de soins.
En cas d'ordonnances multiples, il porte les indications < >, < >.

Article 6

Du remboursement des frais médicaux

Les caisses s'engagent à rembourser les honoraires médicaux et frais accessoires correspondant aux soins délivrés par des médecins placés sous le régime de la présente convention, dans les conditions définies au titre Ier de la présente convention, sur la base des tarifs fixés dans l'annexe I.

Article 7

Du contrôle médical

Lors des contrôles effectués par le service médical, le médecin-conseil s'abstient de donner aux malades une appréciation sur le diagnostic et le traitement prescrit. Il s'abstient, également, de tout acte et de tout conseil thérapeutique.
Dans le cadre des dispositions relatives au secret médical, le médecin traitant adresse, sous pli confidentiel, au médecin-conseil, spontanément ou à la demande de celui-ci, et en accord avec le malade, tout renseignement de nature à éclairer le contrôle médical, notamment pour les affections donnant droit à des prestations particulières.

TITRE II

DES COMMISSIONS CONVENTIONNELLES

Section 1

Des commissions locales

Article 8

De la commission conventionnelle paritaire locale. - Composition

Il est institué dans chaque circonscription de caisse, pour l'application de la présente convention, une commission conventionnelle paritaire locale composée pour moitié:
- de représentants des organismes d'assurance maladie, désignés par ceux-ci; - de représentants des médecins exerçant dans le ressort de la caisse,
désignés par les syndicats médicaux locaux les plus représentatifs et appartenant à l'une des organisations syndicales signataires ou, à défaut,
ayant reçu l'accord des parties signataires pour participer aux travaux de la commission.
Cette commission doit être mise en place dans les trois mois suivant l'approbation de la convention.
En cas de carence, les parties signataires interviennent, à la demande de l'une ou l'autre des parties, pour rétablir le fonctionnement de la commission.

Article 9

De la commission conventionnelle paritaire locale. - Rôle

La commission conventionnelle paritaire locale assure le bon fonctionnement de la convention par une collaboration permanente des caisses et des syndicats médicaux.
Elle s'efforce en conséquence de régler toute difficulté concernant l'application de la convention.
Pour apprécier l'évolution des dépenses de santé dans sa circonscription,
elle analyse, chaque trimestre, toutes les statistiques et dépenses comptables, notamment au regard de la structure de la population protégée, de l'offre et de la demande de soins, de l'activité et des prescriptions des médecins, des éléments de morbidité et d'épidémiologie.
En outre, elle prend en compte les avis formulés à sa demande par le comité médical paritaire local sur l'évolution de la consommation de soins dans la circonscription ainsi que tous autres éléments d'information disponibles:
études statistiques, T.S.A.P. collectifs, statistiques clientèle.
A cet effet, les caisses mettent à la disposition des membres de la commission tous éléments d'information statistiques nécessaires à leurs travaux. Elle charge un groupe de travail permanent, composé paritairement,
d'analyser ces documents.
Elle délibère sur les projets préparés par le comité médical paritaire local et donne, par ailleurs, un avis sur les prévisions d'évolution des dépenses arrêtées par les caisses.
Elle fixe les objectifs d'ensemble de maîtrise de l'évolution des dépenses de santé dans les conditions fixées à l'article 20 et en évalue les résultats.
Pour contribuer à la poursuite des objectifs conventionnels, elle engage des actions d'information en direction des médecins et des assurés sociaux.
A cet effet, une dotation spécifique est mise à la disposition des caisses locales par les organismes nationaux.
La commission conventionnelle paritaire locale exerce en outre les attributions qui lui sont dévolues aux articles 27 et 27bis.
La commission adresse aux parties signataires un procès-verbal de chacune de ses séances ainsi qu'un rapport annuel d'activité. Ce rapport, établi au cours du premier trimestre de l'année suivante, compare et analyse les résultats obtenus par rapport aux objectifs locaux.

Article 10

Du comité médical paritaire local. - Composition

Il est institué un comité médical paritaire local dans chaque circonscription de caisse.
Ce comité est composé de:
- trois médecins exerçant dans le ressort de la caisse, désignés par les syndicats médicaux locaux les plus représentatifs et appartenant à l'une des organisations syndicales signataires ou, à défaut, ayant reçu l'accord des parties signataires pour participer aux travaux du comité;
- un médecin-conseil de chacun des trois régimes d'assurance maladie.
Un représentant du conseil départemental de l'ordre des médecins ainsi que le médecin-conseil régional du régime général ou son représentant sont invités à participer aux travaux du comité médical avec voix consultative.
Ce comité peut faire appel à des experts.
Les moyens nécessaires au fonctionnement du comité sont mis en place par les caisses.
En cas de carence du comité médical paritaire local, les parties signataires interviennent, à la demande de l'une ou l'autre des parties, pour rétablir le fonctionnement du comité.

Article 11

Du comité médical paritaire local. - Rôle

Le comité médical paritaire local est le conseiller médical de la commission conventionnelle paritaire locale.
Il étudie l'usage qui est fait des soins dans la circonscription à partir des statistiques médicales de soins et d'études thématiques concertées.
A partir des références médicales nationales d'évolution des dépenses de santé, il établit un rapport à l'intention de la commission conventionnelle paritaire locale, proposant les objectifs d'ensemble de bon usage des soins ainsi que l'évolution des dépenses qui en découlent dans la circonscription de la caisse et tenant compte de l'état de santé de la population, de son évolution démographique ainsi que de la structure de la consommation médicale locale.
Il entreprend, avec l'accord de la commission conventionnelle paritaire locale, des actions d'information et de sensibilisation auprès des médecins et des assurés sociaux pour un meilleur usage des soins, suivant les modalités les plus appropriées.
Il informe, lorsqu'il le juge utile, les organismes de formation médicale continue de ses constatations.
En outre, il analyse les statistiques de morbidité et de soins de l'ensemble des structures sanitaires publiques et privées de la circonscription, en relation avec la médecine de ville.
Il présente tous les semestres un bilan de son activité à la commission conventionnelle paritaire locale et le transmet au comité médical paritaire national.

Article 12

Des tableaux statistiques d'activité des praticiens

En liaison avec le comité médical paritaire local et compte tenu de ses indications, les caisses établissent, dans la limite de leurs moyens, pour l'ensemble des praticiens et pour chaque praticien, des tableaux statistiques codés faisant apparaître la nature et le nombre d'actes réalisés ainsi que la nature et le coût des prescriptions remboursées et les statistiques < >. Ces données sont adressées par les caisses à chaque médecin au moins deux fois par an. Elles sont couvertes par le secret professionnel.
Le comité médical paritaire local analyse les tableaux statistiques d'activité des praticiens collectifs et individuels.
Les tableaux statistiques d'activité des praticiens sont communiqués, sous forme codée, au comité médical paritaire local qui définit les critères de sélection des tableaux statistiques individuels qu'il entend examiner. En fonction de ces critères, les médecins-conseils lui présentent les éléments dont ils disposent sur la situation des praticiens ainsi intéressés,
notamment les résultats des contrôles sélectifs les concernant.
Après avoir apprécié la situation de chacun de ces praticiens, le comité médical paritaire local informe, par lettre recommandée, les médecins dont les dossiers sont suivis.
Cette lettre indique tous les faits qui ont entraîné le suivi de leur dossier et la procédure qui pourrait s'ensuivre. Elle les invite à être entendus par le comité médical paritaire local.
Le comité médical paritaire local adresse une recommandation aux médecins qui n'apportent pas les justifications nécessaires et il assure, en relation avec les praticiens concernés, le suivi de leur dossier pendant les deux mois qui suivent la réception de la lettre d'information. Si le comportement de ces médecins ne s'est pas modifié durant les deux mois précités, le comité médical paritaire local leur adresse une mise en garde.

Section 2

Des instances nationales

Article 13

Des parties signataires. - Rôle. - Secrétariat permanent

Le fonctionnement de la convention est réglé par les parties signataires.
Elles exercent leur rôle de décision, d'orientation et de coordination en assurant, en permanence, l'animation des instances, le suivi des différents aspects de la vie conventionnelle et la conduite des études nécessaires aux adaptations à lui apporter.
A cet effet, elles conviennent, d'une part, d'organiser, entre elles, des rencontres régulières consacrées au suivi de l'activité conventionnelle et,
d'autre part, de mettre en place un secrétariat technique permanent composé de représentants, désignés par chacune des caisses nationales et des organisations syndicales médicales signataires, qui accomplissent les tâches qui leur sont confiées par les parties signataires.
Le secrétariat permanent est composé paritairement de représentants des parties signataires. Il se réunit mensuellement ou à la demande d'au moins deux parties signataires.
Le secrétariat permanent assure la continuité de la vie conventionnelle. Il prépare les séances des parties signataires et en assure le secrétariat. Il veille à la diffusion et au suivi des décisions qui y sont prises. Il assure la liaison entre les diverses instances nationales et locales, et est informé de toutes les délibérations et décisions de celles-ci.
Pour l'exercice de leurs responsabilités, les parties signataires s'appuient sur les travaux du comité médical paritaire national et ceux du comité de suivi statistique prévus aux articles 15 et 16.

Article 14

Du comité médical paritaire national. - Composition

Il est institué un comité médical paritaire national.
Chaque organisation syndicale de médecins, signataire de la convention,
désigne trois représentants.
Chacun des trois régimes d'assurance maladie désigne, à égalité entre eux,
le nombre de médecins-conseils nécessaire pour assurer une composition paritaire au comité.
Un représentant du Conseil national de l'ordre des médecins, ainsi qu'un médecin-conseil désigné par le régime général, sont invités à participer aux travaux du comité national avec voix consultative.
Les représentants des organisations syndicales médicales ont droit à une indemnité de vacation et à une indemnité de déplacement dans les mêmes conditions que celles prévues pour les commissions conventionnelles locales.

Article 15

Du comité médical paritaire national. - Rôle

Le comité exerce au niveau national des fonctions similaires à celles dévolues aux comités médicaux paritaires locaux. Il donne un avis, en qualité de conseiller médical des parties signataires, sur les conditions de réalisation des actions décidées par celles-ci.
Il assure un rôle de conseil, de coordination, de proposition et d'information auprès des comités médicaux paritaires locaux.
Il procède au suivi et à l'évaluation des actions thématiques concertées entreprises au niveau national.
Pour remplir sa mission, il peut faire appel à des experts ou constituer tous les groupes de travail qu'il jugera utiles.
Il présente tous les semestres un compte rendu de son activité aux parties signataires.

Article 16

Du comité de suivi statistique. - Composition et rôle

Il est institué auprès des parties signataires un comité de suivi statistique composé paritairement de représentants des caisses et des syndicats médicaux signataires. Il se réunit chaque trimestre.
Il est chargé de rassembler et d'étudier les informations concernant l'évolution des dépenses de santé, d'assurance maladie, de la consommation des soins, ainsi que celle de l'activité et des conditions économiques de l'exercice médical. Il coordonne l'action des groupes de travail locaux évoqués à l'article 9 dont il centralise les études.
Il effectue le suivi régulier des objectifs médicalisés de maîtrise des dépenses définis par les parties signataires. Il dresse dans le courant de chaque deuxième trimestre le constat de l'évolution des recettes des praticiens durant l'année antérieure.
Les caisses s'engagent à fournir, à leur demande, aux syndicats médicaux signataires les données statistiques d'ensemble existantes dont ils estiment devoir disposer pour participer à la vie conventionnelle.

Section 3

Du rôle du service médical

Article 17

De la place des médecins-conseils

Le médecin-conseil est chargé d'un rôle d'information, de conseil et de contrôle. En raison de sa compétence, il occupe une place essentielle dans l'ensemble du système de soins.
Sa connaissance de la maladie dans son environnement, des différents acteurs du système de soins et de son organisation, des conséquences du mode de couverture des dépenses pour les organismes payeurs et les assurés, en font un véritable épidémiologiste de la santé dans la collectivité.
Ce rôle lui permet d'apporter une contribution accrue à la recherche du meilleur usage du système de soins et à la maîtrise des dépenses.

Article 18

Des études épidémiologiques concertées

Des études statistiques médicales anonymes de soins sont réalisées par les médecins-conseils et les résultats en sont communiqués aux parties signataires.
Des études thématiques ou statistiques qui peuvent concerner des malades,
des maladies ou des prescriptions peuvent être décidées par les instances conventionnelles. Dans ce cadre, les médecins traitants s'engagent à communiquer les informations nécessaires aux médecins-conseils nommément désignés.

TITRE III

QUALITE, BON USAGE DES SOINS

ET MAITRISE DE L'EVOLUTION DES DEPENSES

Section 1

Du bon usage des soins

Article 19

De la qualité et du bon usage des soins

Les médecins placés sous le régime de la présente convention s'engagent à faire bénéficier leurs malades de soins consciencieux, éclairés, attentifs et prudents, conformes aux données acquises de la science.
Conformément aux dispositions de l'article L. 162-4 du code de la sécurité sociale les médecins observent, dans toutes leurs prescriptions, la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement.
Les médecins se proposent également de faire un bon usage des soins en s'attachant à faire correspondre au mieux les actes médicaux et les prescriptions à l'état de chaque malade.

Article 20

De la maîtrise conventionnelle de l'évolution des dépenses

Afin d'assurer une évolution harmonieuse des dépenses, les parties signataires sont convenues de ce qui suit:

- à partir de l'analyse médicale de l'offre et de la demande de soins,
effectuée par les parties signataires ou sous leur égide, ces dernières établissent pour la période conventionnelle des références médicales nationales d'évolution portant notamment sur les actes médicaux, les prescriptions, diagnostiques et thérapeutiques, les hospitalisations.
Ces références sont révisables annuellement au vu du constat prévu à l'article 21;
- à partir des références médicales précitées, dans chaque circonscription de caisse, les partenaires locaux fixent en commission conventionnelle paritaire locale et par contrat sur le rapport du comité médical paritaire local des objectifs médicalisés de bon usage des soins ainsi que d'évolution de l'ensemble des dépenses de santé dans cette circonscription, en tenant compte de l'état de santé de la population, de son évolution démographique ainsi que des composantes de la consommation médicale locale.
Les modalités de mise en oeuvre de cet article constituent l'annexe III à la présente convention.

Article 21

Du constat annuel

Les parties signataires établissent, chaque année, au cours du premier trimestre un constat.
Ce constat comporte:
- une analyse des données épidémiologiques disponibles et notamment des effets du vieillissement de la population;
- le bilan du programme annuel d'évaluation évoqué à l'article 27 bis;
- une étude particulière, consacrée à l'évolution des actes médicaux ainsi qu'à l'utilisation des nouvelles cotations inscrites à la nomenclature ou admises par assimilation;
- une analyse de l'évolution de l'ensemble des dépenses de l'assurance maladie de l'année précédente au regard des références médicales nationales et des objectifs d'ensemble arrêtés localement pour l'année en cause. Le bilan de l'année antérieure porte notamment sur le volume et le coût des actes médicaux et des prescriptions en prenant en compte la demande de soins, l'évolution des techniques et du système de soins.
Au terme de ce constat les parties signataires décident des adaptations à apporter aux actions de maîtrise de l'évolution des dépenses de santé ainsi qu'au programme annuel d'évaluation.

TITRE IV

DES TARIFS D'HONORAIRES

Article 22

De la valeur des tarifs

Les tarifs d'honoraires pour les soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayant droits sont fixés dans l'annexe I, ci-jointe.

Article 23

Du mode de fixation des honoraires

Le médecin établit ses honoraires conformément aux tarifs fixés à l'article 22 ci-dessus.

Le médecin s'interdit tout dépassement en dehors des cas ci-après:
a) Circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu, dues à une exigence particulière du malade. Le motif du dépassement est indiqué sur la feuille de soins (DE). Les parties signataires mettent en oeuvre les moyens nécessaires à l'appréciation du bon usage du DE.
b) Médecins bénéficiaires d'un droit permanent à dépassement, maintenu sous le régime de la convention du 29 mai 1980.
Lorsqu'il en a exprimé le choix dans le cadre de la procédure définie à l'article 37 de la présente convention nationale, le médecin peut pratiquer des tarifs différents des tarifs conventionnels.
En cas de dépassement ou de tarifs différents, le médecin fixe ses honoraires avec tact et mesure, conformément au code de déontologie médicale, et inscrit le montant perçu sur la feuille de soins.

Article 24

De la révision des tarifs d'honoraires

La négociation sur la revalorisation des tarifs d'honoraires est engagée à l'initiative des parties signataires lorsque les éléments du constat annuel ont été arrêtés.
Les propositions de revalorisation tarifaire sont transmises aux ministres compétents pour approbation. Après avoir pris connaissance de la position du Gouvernement sur ces propositions, les parties se concertent en vue de la signature d'un avenant modifiant l'annexe I, visée à l'article 22.
Cet avenant n'entre en vigueur qu'après accord des ministres compétents.

Article 25

Des plateaux techniques

Les parties signataires conviennent de rechercher une procédure appropriée à la détermination des tarifs d'honoraires afférents aux actes médicaux nécessitant l'utilisation d'un plateau technique important, en vue de mieux prendre en compte l'évolution de son coût et de permettre l'investissement nécessaire.

Article 26

De la nomenclature

Les parties signataires considèrent qu'une gestion active de la nomenclature est nécessaire au bon fonctionnement de la convention. Elle permet aux médecins d'adapter leur exercice au progrès des techniques médicales et d'en faire bénéficier les malades. Elle prend en compte les variations du coût des actes, consécutives à l'évolution et à la diffusion de la technologie médicale.
A cet effet, les parties signataires conviennent:
- de mettre en place un dispositif statistique permettant de suivre, au cours de l'année, l'évolution du nombre des actes et d'étudier celle de leur coût;
- d'étudier les adaptations et les assimilations qui leur paraissent nécessaires d'apporter à la nomenclature, compte tenu du progrès des techniques médicales, de l'évolution de leur coût, ou de toute variation de dépenses constatée sur une ou plusieurs lettres-clés;
- de ne présenter au ministre chargé de la sécurité sociale que les modifications de la nomenclature qu'elles auraient arrêtées en commun;
- de rendre public, chaque année, un bilan des travaux qu'elles auront réalisés en matière de nomenclature.

TITRE V

ADAPTATION DE LA PRATIQUE MEDICALE

Article 27

Orientations générales

Les parties signataires considèrent que le système de soins doit continuer à s'améliorer en offrant à la population une gamme complète de soins adaptés.
Elles estiment que la profession médicale, en collaboration avec les autres professions de santé, est en mesure d'apporter une contribution accrue aux formes nouvelles d'organisation des soins.
A cet égard, la commission conventionnelle paritaire locale donne un avis sur l'organisation des soins, dans le ressort de sa circonscription et sur les évolutions qui lui paraissent souhaitables.
Les parties signataires s'engagent à fixer, par voie d'avenant à la convention, les conditions dans lesquelles des expérimentations en ce domaine seront engagées, suivies et évaluées.
Elles considèrent également que la formation médicale continue constitue une des priorités de la convention en ce qu'elle participe à la valorisation de la profession médicale, au bon usage des soins et contribue à la qualité des soins et donc à la maîtrise de l'évolution des dépenses de santé.

Article 27bis

De l'évaluation

Les parties signataires décident d'accompagner le développement de la formation médicale continue par la définition d'un programme annuel d'évaluation de la pratique médicale et des stratégies diagnostiques et thérapeutiques.
Ce programme est défini par les parties signataires à partir des propositions des instances conventionnelles locales et du comité médical paritaire national notamment. Il est soumis pour avis au comité national pour l'évaluation médicale.
Le programme d'évaluation est financé par les caisses. Ses résultats font l'objet d'actions d'information des médecins et de sensibilisation des assurés. Ils sont transmis aux syndicats médicaux pour être intégrés dans le contenu de la formation médicale continue.
Les parties signataires décident de fixer, par voie d'avenant à la convention, les modalités de mise en oeuvre de ces dispositions.

Article 28

De la formation continue

1. Les parties signataires rappellent que la formation médicale continue porte sur l'entretien des connaissances, l'évolution des techniques et des pratiques diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des pathologies, sur l'économie de la santé, et sur la formation des représentants des médecins à la vie conventionnelle.
2. Elle est financée notamment, d'une part, par une contribution conventionnelle des médecins et par une dotation des caisses nationales,
d'autre part.
3. Sur proposition des syndicats médicaux signataires, et après avis de l'instance nationale scientifique et technique agréée par eux, les partenaires conventionnels arrêtent chaque année un programme de formation intéressant l'activité médicale libérale des généralistes et des spécialistes et la formation continue à la gestion de la convention et déterminent à cette fin l'emploi des ressources.
4. La gestion des actions de formation médicale continue relevant du programme précité est assurée par les syndicats médicaux signataires.
5. La participation d'un médecin à une des actions de formation continue visées à l'alinéa 3 du présent article est indemnisée par les caisses dès lors que sa durée est égale ou supérieure à deux journées. L'indemnité quotidienne de formation est forfaitaire. Sa valeur moyenne est fixée à 15 C et peut être modulée en fonction de la durée de l'action de formation.
6. Les modalités de gestion des fonds affectés à la formation médicale continue, l'agrément, le suivi et l'évaluation des actions de formation et la modulation de l'indemnité quotidienne de formation sont arrêtés à l'annexe IV de la présente convention.

Article 29

Prévention, éducation sanitaire

Les parties signataires considèrent que les actions de prévention et d'éducation sanitaire constituent une composante essentielle de la politique de bon usage des soins qu'elles sont convenues de développer. Elles se proposent d'engager ensemble des actions de prévention et d'éducation sanitaire, parallèlement à celles mises en oeuvre à l'initiative des pouvoirs publics, des collectivités locales et à celles que les caisses nationales conduisent dans le cadre de leurs responsabilités propres.
Les caisses nationales participent, chacune en ce qui la concerne, au financement de ces actions. Un protocole d'accord établit les modalités de ce financement et les conditions dans lesquelles les médecins s'associent à ces actions.

TITRE VI

DU PARTENARIAT CONVENTIONNEL

Article 29 bis

Les objectifs que se sont assignés les parties signataires de la convention et qui portent notamment sur la sauvegarde de l'égal accès aux soins de qualité pour les assurés sociaux nécessitent une intensification du partenariat conventionnel aux niveaux national et local et une responsabilisation accrue des assurés sociaux.

1. Du partenariat conventionnel au plan national

a) Les parties signataires conviennent de se réunir au moins deux fois par an et à la demande d'un des signataires ou du secrétariat permanent.
b) A l'initiative des parties signataires, les médecins-conseils nationaux des caisses et les représentants des organisations syndicales établiront un protocole définissant les principes d'élaboration des méthodologies des contrôles sélectifs et enquêtes diligentés par les échelons locaux du service médical ainsi que de leurs résultats.
c) Dans le cadre de la mise en oeuvre des procédures prévues à l'article 30, elles apporteront, par un accord commun, un éclairage sur la fréquence des griefs pouvant donner lieu à application desdites procédures.

2. Du partenariat conventionnel au plan local

a) Fonctionnement des instances conventionnelles.

Afin de renforcer l'efficacité des instances conventionnelles, les parties signataires conviennent de ce qui suit:
- les comités médicaux paritaires locaux se réunissent au moins dix fois par an, les commissions conventionnelles paritaires locales au moins cinq fois par an;
- la participation des représentants des syndicats médicaux est indemnisée à raison de 6 C par séance;
- sur proposition du secrétariat permanent des parties signataires, les caisses mettent à la disposition de chaque comité médical paritaire local une dotation annuelle finançant la diffusion des informations qu'il a recueillies et analysées auprès des médecins, des autres professions de santé et des assurés;
- les délibérations des instances conventionnelles sont adoptées à la majorité des deux tiers des voix exprimées dans chacune des sections les composant;
- les délibérations portant sur les alinéas 3 et 4 de l'article 30 de la convention nationale sont adoptées par vote à bulletins secrets;
- tout directeur de caisse, à sa demande ou à la demande du comité médical paritaire local, est entendu par le comité médical paritaire local du ressort de la caisse en cause sur un thème lié à l'activité du comité. Le comité délibère après qu'il se soit retiré.
Les règlements intérieurs types des comités médicaux paritaires locaux et des commissions conventionnelles paritaires locales sont fixés aux annexes 5 et 6 de la présente convention.

b) Missions dévolues aux instances conventionnelles.

Dans le cadre de l'examen des tableaux statistiques d'activité des praticiens prévus à l'article 12 de la convention médicale, les caisses transmettent à chaque médecin de leur circonscription, outre son tableau statistique d'activité, la moyenne du groupe homogène auquel il appartient,
assortie d'un indice de dispersion.

Article 30

Des procédures conventionnelles

1. Lorsqu'un médecin ne respecte pas les dispositions de la convention,
après mise en oeuvre des procédures définies par le présent article et dans les cas prévus par celui-ci, il peut encourir les mesures suivantes :
- suspension temporaire du droit de pratiquer des honoraires différents;
- suspension temporaire de la participation des caisses au financement de ses cotisations sociales;
- suspension temporaire du conventionnement.
Les suspensions temporaires sont de un, trois ou six mois, elles peuvent être assorties d'un sursis sans confusion des mesures précitées en cas de nouvelle suspension. La suppression du conventionnement peut également, dans des cas exceptionnels, être prononcée pour la durée de la convention. Toute suspension du conventionnement entraîne la suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales du médecin pour une durée égale à celle de la mise hors convention.
La suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales des médecins sera prise en conformité avec le code de la sécurité sociale.
2. Les caisses peuvent décider d'une des mesures prévues à l'alinéa 1 ci-dessus à l'encontre de tout médecin ayant de façon répétée:

- appliqué des tarifs supérieurs aux tarifs opposables en dehors des cas autorisés;

- manqué aux dispositions relatives à l'obligation:
- soit de remplir les feuilles de soins et imprimés réglementaires (art.
2).
- soit d'inscrire le montant des honoraires perçus (art. 2).
Dans les cas énumérés ci-dessus, les caisses doivent au préalable communiquer leurs constatations au médecin concerné qui dispose d'un délai d'un mois pour présenter ses observations éventuelles ou être entendu à sa demande par les présidents des caisses ou leurs représentants; le médecin peut se faire assister par un médecin de son choix. Les caisses en informent simultanément les syndicats médicaux, représentés dans les instances conventionnelles, qui peuvent donner leur avis.
3. a) En cas d'utilisation abusive du DE (art. 23), de non-respect répété du tact et de la mesure dans la fixation des honoraires visés au code de déontologie (art. 23), de non-respect répété des dispositions de la Nomenclature générale des actes professionnels (art. 3), les caisses transmettent le relevé de leurs constatations au comité médical paritaire local.
b) Dans les deux mois au plus suivant la transmission du relevé par la caisse, le comité médical paritaire local doit communiquer au médecin ses constatations, l'informer des procédures pouvant être suivies à son encontre, l'inviter à faire connaître ses observations et, s'il y a lieu, lui adresser une mise en garde. En cas de non-respect répété des dispositions de la nomenclature, le comité médical paritaire local peut, avant toute décision,
saisir pour avis le comité médical paritaire national. Si après une nouvelle période de deux mois les caisses constatent que le médecin persiste dans son attitude, elles peuvent après avis du comité médical paritaire local lui notifier une des mesures prévues à l'alinéa 1 du présent article.
4. Lorsque après une première mise en garde l'analyse des tableaux statistiques d'un médecin par le comité médical paritaire local dans les conditions prévues par l'article 12, complétée par les actions de contrôle sélectif engagées par le service médical, fait apparaître que ce médecin n'a pas modifié son comportement pendant une période de quatre mois, son dossier est transmis avec l'avis du comité médical paritaire local aux caisses et au service médical.
Les caisses peuvent décider, alors, d'appliquer une des mesures précitées à ce praticien, dans les conditions prévues par le présent article. Par ailleurs, les caisses et le service médical peuvent, conjointement ou non,
recourir aux dispositions de l'article L. 145-1 du code de la sécurité sociale.
5. Dans le cadre de l'application des alinéas 3 et 4 du présent article, la carence répétée du prononcé de l'avis du comité médical paritaire local,
définie dans le règlement intérieur type des comités médicaux paritaires locaux ne peut faire obstacle à la poursuite d'une des procédures engagées à l'initiative des caisses.

Article 31

Cas de condamnation par l'ordre ou les tribunaux

Lorsque le conseil régional ou national de l'ordre des médecins a prononcé une peine d'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux à l'égard d'un médecin, celui-ci se trouve placé hors convention pour la même période. En cas de condamnation définitive d'un médecin par les tribunaux pour fraude ou escroquerie dans ses rapports avec la sécurité sociale, les caisses lui notifient dans les conditions prévues à l'article 30 leur décision de le placer hors convention pour une des durées prévues à l'article 30 à compter de la date de la condamnation.

Article 32

Des dispositions communes

Les décisions prises en application de l'article 30 s'appliquent un mois au moins après la date de leur notification.
Elles sont portées à la connaissance de la commission conventionnelle paritaire locale et du secrétariat permanent des parties signataires en même temps qu'à l'intéressé.
Les caisses nationales peuvent faire opposition à la décision des caisses en cas de mise hors convention pour une durée de six mois et plus.
Le praticien peut faire appel de toute mesure de mise hors convention prise en application de l'article 30 devant une commission nationale composée d'un représentant de chaque caisse nationale.
Cette commission statue après avis du comité médical paritaire national qui l'exprime dans le mois suivant sa saisine.
Cet appel est suspensif et doit être formé auprès de la commission précitée dans le mois suivant la date de notification de la mesure frappée d'appel.
Le praticien dispose d'un recours de droit commun.
Les caisses conservent le droit, dans les cas prévus à l'article 30 (2o et 3o) de recourir au contentieux du contrôle technique, en application des articles L. 145-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

TITRE VII

DES DISPOSITIONS SOCIALES ET FISCALES

Article 33

De l'assurance maladie

Les caisses s'engagent à participer au financement de l'assurance maladie des médecins placés sous le régime de la présente convention, prévue au titre II du livre VII du code de la sécurité sociale.
Par dérogation à l'alinéa précédent, les médecins qui ont choisi de pratiquer des tarifs différents des tarifs conventionnels, prennent en charge le financement de leur assurance maladie, dans les conditions définies au titre II du livre VII du code de la sécurité sociale.
Une information sur les résultats financiers du régime des praticiens conventionnés sera présentée, chaque année, aux parties signataires.
Les parties signataires conviennent de proposer des aménagements à apporter au régime, au titre de l'assurance maternité.

Article 34

De l'assurance vieillesse

Les caisses s'engagent à participer au financement de l'assurance vieillesse supplémentaire, prévue au titre IV du livre VI du code de la sécurité sociale.
Par dérogation à l'alinéa précédent, les médecins qui ont choisi de pratiquer des tarifs différents des tarifs conventionnels prennent en charge le financement de l'assurance vieillesse supplémentaire, dans les conditions fixées au titre IV du livre VI du code de la sécurité sociale.

Article 34 bis

Des allocations familiales

Les caisses s'engagent à participer au financement de la cotisation d'allocations familiales due par les médecins exerçant sous le régime de la présente convention.
Cette participation s'effectue dans les conditions fixées à l'article L.
162-8-1 du code de la sécurité sociale. A cette fin, les parties signataires s'engagent à intervenir auprès des ministres compétents dès l'entrée en vigueur de la présente convention, aux fins d'adoption des textes nécessaires.
Par dérogation à l'alinéa 1 du présent article, les médecins qui ont choisi de pratiquer des tarifs différents des tarifs conventionnels prennent en charge l'intégralité du financement de leurs cotisations d'allocations familiales dans les conditions prévues par le titre IV du livre II du code de la sécurité sociale.

Article 35

De la fiscalité

Les caisses s'engagent à communiquer, chaque année, et si possible avant le 31 janvier, aux praticiens le montant global des honoraires qu'elles sont tenues de déclarer à l'administration fiscale, et d'une manière générale, à adresser au médecin des documents identiques à ceux remis à l'administration fiscale.
Les caisses s'engagent à mettre en oeuvre les moyens pratiques permettant de maintenir, pour les médecins, les modalités comptables de reconstitution de leurs recettes professionnelles retenues par l'administration fiscale.
Les moyens seront adpatés pour permettre la mise en oeuvre des dispositions particulières qui seront retenues en ce qui concerne les médecins pratiquant des tarifs différents des tarifs conventionnels.
Un groupe de travail paritaire est chargé de suivre les conditions d'application du dispositif mis en place.

TITRE VIII

DE LA DUREE ET DES CONDITIONS D'APPLICATION

Article 36

De la durée de la convention

La présente convention est conclue pour une durée de quatre ans; elle est renouvelable par tacite reconduction, par périodes de même durée, sauf dénonciation, six mois au moins avant sa date d'échéance, par les parties signataires. La dénonciation peut être faite soit par décision conjointe de deux caisses nationales dont la C.N.A.M.T.S., soit par décision conjointe des organisations syndicales de médecins, signataires de la convention, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.
Les parties signataires dressent tous les deux ans au cours du second semestre de l'année un bilan général de l'application de la convention. Elles apprécient la situation en fonction, notamment des modalités nouvelles introduites dans la convention nationale et définies dans les protocoles;
elles décident des aménagements éventuels à apporter au dispositif conventionnel.

Article 37

De la notification de la convention et du choix du médecin

1. Les caisses primaires d'assurance maladie du régime général, agissant pour le compte de tous les organismes relevant des caisses nationales signataires, adressent dans le mois suivant l'entrée en vigueur de la convention à chaque médecin exerçant en totalité ou en partie sous forme libérale, dont le domicile professionnel est situé dans leur circonscription, le texte de la présente convention, par lettre recommandée avec avis de réception, celle-ci étant présentée dans les conditions fixées par l'administration des P.T.T.
2. La convention est applicable à l'ensemble des médecins libéraux. Si le praticien souhaite ne pas exercer sous le régime de la présente convention,
il le notifie aux caisses dans le mois qui suit l'entrée en vigueur de la convention ou la date de sa première installation.
3. Dans un délai d'un mois suivant la notification de la convention ou suivant la date de sa première installation et après avoir pris connaissance des droits et obligations conventionnels:
- le médecin qui choisit de pratiquer ses honoraires conformément aux tarifs fixés à l'article 22 de la convention fait connaître son choix à la caisse primaire de son lieu d'exercice professionnel. Celle-ci en informe les caisses des autres régimes;
- le médecin qui choisit de pratiquer des honoraires différents des honoraires conventionnels fait connaître son choix dans les mêmes conditions. 4. Ces options sont valables pour l'ensemble des régimes gérés par les caisses nationales signataires et pour la durée de la convention.
5. Par dérogation, tout médecin pourra modifier la position qu'il a prise initialement au regard de la convention entre le 1er et le 31 décembre des années au cours desquelles les bilans prévus à l'article 36 sont dressés ou en cas de modification de ses conditions d'exercice.
6. Faute d'avoir effectué l'une des options exprimées à l'alinéa 3 dans le délai précité, le médecin est placé hors convention pour une période de trois mois, cette mesure est rapportée dès que son option est portée à la connaissance de la caisse primaire.

Article 38

Des clauses locales particulières

La convention nationale pourra faire l'objet de clauses locales particulières sous forme d'accords complémentaires qui constituent des avenants à la convention.
Ces accords complémentaires à la convention nationale sont signés entre les caisses d'assurance maladie et les organisations syndicales les plus représentatives des médecins de la circonscription de la caisse primaire correspondante.
Ils entrent en application après avoir été approuvés par arrêté interministériel, pris après avis favorable des caisses et des organisations médicales signataires de la convention nationale.

Article 39

De la résiliation de la convention

La présente convention peut être résiliée soit par une décision conjointe des caisses nationales signataires, soit par une décision conjointe des organisations médicales signataires, par lettre recommandée avec avis de réception:
- pour violation grave et répétée des engagements conventionnels du fait de l'une des parties;
- en cas de modifications législatives ou réglementaires mettant en cause les principes fondamentaux qui gouvernent l'exercice de la profession médicale dans ses rapports avec les régimes d'assurance maladie, ou de modifications des mesures tendant à inciter les médecins à exercer sous le régime de la présente convention.
Elle peut également être résiliée, dans les mêmes conditions, à l'occasion des bilans périodiques effectués conformément à l'article 36 ci-dessus, au cas où l'une ou l'autre des parties signataires considère que l'économie du dispositif a porté gravement atteinte à ses intérêts, ou encore si les conditions de fonctionnement du système sont substantiellement différentes de la situation enregistrée au début de la convention.
La résiliation prend effet à l'échéance d'un préavis de deux mois à compter de l'envoi de la lettre recommandée.
Lorsqu'une seule des organisations médicales signataires exprime la volonté de résilier la convention pour un des motifs ci-dessus cités, cette décision a pour effet de lui retirer sa qualité de partie signataire de la présente convention.
Nombre d'annexes: sept.

Fait à Paris, le 9 mars 1990.

Suivent les signatures:
Le président de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés;
Le président de la Caisse centrale de secours mutuels agricoles;
Le président de la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles;
Le président de la Fédération des médecins de France.

ANNEXE I

I. - Les tarifs d'honoraires pour les soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit sont fixés comme suit:

......................................................

Vous pouvez consulter le tableau dans le JO no 0076 du 30/03/1990
......................................................

II. - Les parties signataires conviennent de revaloriser le K et le Z en 1991 en prenant notamment en compte l'évolution des volumes des actes côtés en ces lettres clés en 1990.

ANNEXE II

DE LA PROMOTION DU SECTEUR A HONORAIRES OPPOSABLES

Les parties signataires considèrent que pour parvenir à un meilleur équilibre entre les deux secteurs conventionnels, il convient de promouvoir certains actes de médecine générale et de revaloriser les conditions économiques d'exercice des praticiens à honoraires opposables. Elles s'engagent à améliorer ces conditions d'exercice en tenant compte des contraintes socio-économiques.
Dans cette perspective, la revalorisation des actes de consultation et des actes chirurgicaux est prioritaire.
Les parties signataires décident de proposer après études diverses mesures d'amélioration de la protection sociale des médecins à honoraires opposables.

DE LA MAITRISE CONVENTIONNELLE

DE L'EVOLUTION DES DEPENSES

La maîtrise conventionnelle de l'évolution des dépenses consiste en l'optimisation des soins sans pour autant organiser ou permettre un quelconque rationnement.
Elle repose entièrement sur la définition suivante:
Garantir la qualité des soins c'est apporter < <à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogénique, et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédure, de résultat et de contacts humains à l'intérieur du système de soins> > (O.M.S.). Elle s'accomplit, dans son exercice quotidien, par chaque médecin, qui garde sa totale liberté pour adapter ses soins au cas particulier du malade qu'il a en face de lui.
Sur des thèmes médicaux choisis selon la procédure précisée ci-après, des recommandations sont élaborées tous les ans et adressées aux médecins. Elles doivent les aider à choisir parmi les procédés, techniques et produits que le progrès médical leur propose, choix répondant le mieux à la qualité des soins ainsi définie.
Les composantes de cette qualité des soins qui doivent apparaître dans les recommandations prévues sont les suivantes:
- le meilleur résultat en termes de santé: c'est l'efficacité, telle que les plus hautes autorités scientifiques l'ont admise. Là où cet accord n'est pas encore dégagé, des travaux et, si besoin est, des recherches sont entrepris pour l'obtenir;
- mais tout ce qui est scientifiquement établi n'est utile ou bénéfique pour le malade qu'en fonction de son cas. Ainsi, sont précisées l'indication, ses limites ou la non-indication de tel ou tel acte diagnostique ou thérapeutique a priori efficace;
- lorsque pour un même résultat un choix est possible, la solution la moins onéreuse est privilégiée;
- tout ce qui est efficace n'est pas systématiquement approprié au cas d'un malade donné, compte tenu de son état de santé, de son âge, de thérapeutiques déjà instituées... L'approche de tout médecin est fondée sur l'appréciation des avantages d'un soin face aux risques encourus: sont donc retenus les traitements sûrs, comportant le minimum de risques pour le malade pris dans sa globalité;
- faire recouvrer au malade sa santé dans des conditions qui le satisfassent totalement, c'est, à l'intérieur du système de soins, lui accorder temps d'écoute et d'examen, car les techniques et médicaments ne résument pas le soin, et c'est, par ailleurs, le traiter chez lui ou dans les structures de soins adaptées qui concilient le mieux efficacité, satisfaction et meilleur coût.
Les thèmes choisis ci-dessous pour la première année de mise en place de cette démarche de qualité l'ont été pour les motifs suivants:
- thèmes pour lesquels un accord des plus hautes autorités scientifiques est déjà acquis et pour lesquels aucune synthèse des différentes composantes de la qualité n'avait été encore réalisée et diffusée sous une forme adaptée et utilisable par le médecin dans sa pratique de tous les jours;
- les maladies et les prescriptions retenues dans ces thèmes concernent un nombre considérable de patients, dont une proportion élevée de personnes âgées chez lesquelles la pathologie iatrogène devient plus atypique, plus grave et plus fréquente;
- ces thèmes concernent tous les médecins, quelle que soit leur discipline. Les organisations syndicales de médecins reconnaissent que les caisses ont estimé à 3,6 p. 100 l'impact global des thèmes d'actions sur l'évolution des dépenses de soins de santé et s'engagent à tout mettre en oeuvre pour atteindre ce résultat.
Cette démarche de qualité ne saurait se réaliser qu'accompagnée d'une information des professions de santé concernées et des patients: information générale sur ce qu'est une médecine cohérente et de qualité, information particulière sur chacun des thèmes retenus.
Cette démarche de qualité nécessite l'adaptation de la formation spécifique des médecins, la révision des critères de responsabilité médicale,
l'aménagement de l'information des médecins par l'industrie pharmaceutique et la cohérence du système de soins.
Pour les années à venir, des thèmes seront retenus en fonction des propositions qui seront formulées, tant au niveau national que local, en fonction notamment des conclusions des actions d'évaluation concernant l'ensemble des professions de santé.

Références médicales nationales retenues par les parties

signataires pour les actions à mener en 1990

Les examens préopératoires.
Prescription et surveillance dans l'H.T.A.
Indications des explorations en pathologie digestive.
Exploration d'une céphalée.
Surveillance d'une arthrose rachidienne.
Diagnostic et surveillance d'une grossesse.
Exploration de l'oeil.
Investigation sur l'oreille.
La prescription plurimédicamenteuse:
- chez les personnes âgées;
- en infectiologie;
- en gastro-entérologie;
- les interactions médicamenteuses.
La prescription des psychotropes, des vaso-protecteurs et des vaso-dilatateurs.
Prescriptions et actes divers: électromyogramme, dosages de l'urée,
créatinine, magnésium, hormones thyroïdiennes.
Prescription claire et précise des soins de masso-kinésithérapie.
Prescription claire et précise des soins infirmiers de surveillance.
Prescription claire et précise des transports des malades.

Impact estimé par les caisses sur l'évolution des dépenses de soins de santé(*) des références médicales nationales retenues pour les actions à mener en 1990

P. 1000

......................................................

1,41

......................................................

0,63

......................................................

2,07

......................................................

1,41

......................................................

1,21

......................................................

0,86

......................................................

0,19

......................................................

0,20

La prescription plurimédicamenteuse:
......................................................

8,03

......................................................

4,03

......................................................

4,45

......................................................

4,08

La prescription des psychotropes, des vaso-protecteurs et des ......................................................

0,28

......................................................

2,11

......................................................

2,27

Prescription claire et précise des soins infirmiers de surveillance.........

1,81

......................................................

1,10

Ainsi, l'impact global national est estimé par les caisses à 3,6 p. 100.
Cet impact a été estimé par les caisses après:
- consultation d'experts médecins indépendants dont la liste sera jointe aux recommandations;
- concertation entre les représentants des syndicats médicaux représentatifs et les médecins des trois caisses nationales. Ces travaux ont permis notamment de dégager d'un commun accord les éléments qui sont apparus être les plus raisonnables et qui ont permis d'aboutir à cette estimation.
(*) < > (moins les actes en S.P.M., les actes en D, Dc, Scp, les frais de séjour publics, privés, l'optique et l'orthopédie). Source C.N.A.M.T.S. - Carnets statistiques statistiques des régimes d'assurance maladie en 1987, no 45-1988.

Les contrats locaux d'objectifs

Le court terme: 1990.
Les références médicales nationales pour 1990 ayant été établies et leur impact respectif et global sur l'évolution nationale des dépenses de soins de santé ayant été estimé, le dispositif suivant est mis en oeuvre:
Avant le 15 mai 1990:
1. Avec les experts qu'il choisit, le C.M.P.N., qui peut créer un groupe de travail permanent à cet effet, établit les recommandations destinées aux médecins et prépare le message correspondant, en termes de santé, aux patients.
2. Les références nationales et leur impact respectif et global, ainsi que les recommandations, sont adressées par les parties signataires aux C.C.P.L. et C.M.P.L.
Avant le 15 juin 1990:
3. Les C.C.P.L., sur le rapport des C.M.P.L., choisissent, dans le mois qui suit, pour leurs contrats locaux d'objectifs, au moins dix thèmes - qu'elles modulent compte tenu du contexte local - parmi les dix-sept références nationales. Elles complètent ce choix en retenant des thèmes différents sur lesquels elles estiment devoir intervenir; l'ensemble des choix, pondéré et rapporté aux différentes catégories de dépenses, s'inscrit en tout état de cause dans la politique de maîtrise définie dans le présent protocole.
4. Une fois ce choix réalisé et sa cohérence avec les références nationales vérifiée, elles adressent à chaque médecin de leur circonscription les recommandations sur les thèmes retenus et aux assurés, sous forme collective ou individuelle, le message préparé à leur intention. Le message particulier à chaque thème pourra être remis par le médecin à son patient.
5. Parallèlement, tant au niveau national que régional et local, les thèmes retenus peuvent être intégrés dans les programmes de formation médicale continue dans le respect des procédures prévues par l'article 28 et l'annexe 4 de la présente convention.
A l'issue du quatrième trimestre 1990:
6. Un bilan d'étape est établi par la C.C.P.L., sur le rapport du C.M.P.L., et transmis au comité de suivi statistique et au C.M.P.N.
Au cours du premier trimestre 1991:
7.a) Les C.C.P.L. examinent les résultats de l'année écoulée: résultats médicaux, à partir des statistiques qu'aura produites le C.M.P.L. ou un groupe de travail permanent créé par le C.M.P.L. à cet effet et chargé de mettre en évidence l'évolution de la pratique médicale ainsi que ses conséquences financières à partir des statistiques de dépenses des caisses fournies par le groupe de travail permanent mis en place par la C.C.P.L.
Ces doubles statistiques sont étudiées à la lumière de l'évolution de la démographie générale, de la démographie médicale et paramédicale, de la morbidité, de la réglementation, compte tenu également des nouveautés médicales apparues, des transferts d'activité observés, etc.
b) Les résultats d'application des contrats locaux d'objectifs sont constatés par une délibération de la commission conventionnelle paritaire locle. Celle-ci retrace notamment:
- les objectifs initiaux et leur degré de réalisation;
- les moyens mis en oeuvre en vue de leur réalisation;
- les décisions adoptées par les partenaires conventionnels à la lumière des résultats constatés.
En cas de non-réalisation des objectifs, la délibération de la C.C.P.L.
comporte l'analyse des raisons de ce constat.
8. Chaque C.C.P.L. porte ce constat à la connaissance des médecins et des assurés de la circonscription et transmet le bilan des actions entreprises au comité de suivi statistique et au C.M.P.N.
Le moyen et le long terme:
Parmi les propositions de thèmes, nationales ou locales qui lui parviennent, le C.M.P.N. détermine des choix.
Il les étudie et peut créer un groupe de travail permanent à cet effet, avec des experts - hautes instances médicales, sociétés savantes, enseignants,
médecins de terrain. Selon les modalités les plus appropriées, il cherche à obtenir un consensus répondant aux différentes composantes de la qualité des soins définies plus haut. Il établit les recommandations.
Parallèlement, il informe les C.M.P.L. des travaux en cours. Ceux-ci, qui peuvent créer un groupe de travail permanent à cet effet, mettent alors en oeuvre les enquêtes nécessaires, d'une part, à la connaissance de la pratique médicale locale et, d'autre part, à l'estimation de l'inflexion des dépenses pouvant résulter des actions envisagées.
Ces travaux préparatoires permettent aux parties signataires d'établir, sur le rapport du C.M.P.N. et du comité de suivi statistique, les références nationales pour l'année à venir et l'estimation de leur impact national respectif et global sur l'évolution des dépenses.
Les parties signataires adressent ces références nationales et leur impact, ainsi que les recommandations, aux C.C.P.L. qui établissent alors les objectifs locaux en fonction de ces références.
Il est important de reprendre localement, quelles que soient les modifications de comportement observées chaque année et selon les modalités les plus appropriées, les recommandations et messages relatifs aux thèmes de l'année précédente, afin de les réactiver.

ANNEXE IV

FORMATION MEDICALE CONTINUE

Les parties signataires rappellent l'intérêt commun qu'elles attachent au développement de la formation médicale continue.
Elles définissent, par le présent accord, la politique qu'elles entendent mener pour favoriser le développement de la formation médicale continue, les modalités de ses financements et de leur gestion et les conditions d'une indemnisation des médecins conventionnés qui la suivent.

Section 1

Des objectifs et de l'organisation

Article 1er

Thèmes de formation

Les parties signataires conviennent qu'il est de leur responsabilité de définir les orientations et thèmes d'actions de la formation médicale continue qu'elles soutiennent dans le cadre conventionnel.
1. Les organisations syndicales signataires de la convention nationale, sur proposition des organismes compétents en matière de formation médicale continue au niveau national et, au niveau local, des conseils régionaux de formation médicale continue notamment, dressent avant le 31 août la liste des thèmes susceptibles d'être retenus pour l'année suivante.
2. Au vu de ces propositions, les parties signataires constituées en comité paritaire de F.M.C. arrêtent le programme annuel des thèmes de formation médicale continue qu'elles entendent soutenir.
3. Les parties signataires mandatent le comité paritaire de F.M.C. visé au paragraphe 2 ci-dessus pour assurer la diffusion de ce programme annuel de formation auprès des organismes compétents.

Article 2

Du choix des actions

Pour la réalisation de ce programme annuel de formation, les parties signataires confient au fonds d'assurance-formation la charge du lancement d'un appel d'offres auprès de l'ensemble des organisateurs de formation médicale continue.
1. Organismes interrégionaux et nationaux.
Pour les organismes de formation dont le champ d'action excède la circonscription d'une région administrative, d'un département pour la région parisienne, la Corse et les D.O.M.:
- les réponses à l'appel d'offres sont déposées auprès du fonds d'assurance-formation;
- les candidatures sont instruites et sélectionnées par le fonds d'assurance-formation, au sein d'une commission dite < > à laquelle trois représentants des caisses, dont un médecin-conseil, assistent avec voix consultative.
Après avis du Comité national pour la formation continue du médecin, les actions de formation retenues conformément aux dispositions du paragraphe ci-dessus reçoivent l'agrément conventionnel du comité paritaire de F.M.C.
2. Organismes locaux.
Pour les organismes de formation dont le champ d'action n'excède pas la circonscription d'une région administrative, d'un département pour la région parisienne, la Corse et les D.O.M.:
- les propositions d'actions de formation s'inscrivant dans le cadre du programme annuel retenu par les parties signataires sont formulées auprès des conseils régionaux de formation médicale continue agréés;
- après avis du conseil régional de formation médicale continue, ces actions de formation sont agréées par la commission paritaire régionale créée par l'article 7 de la présente annexe;
- les commissions paritaires régionales transmettent la liste des actions agréées au fonds d'assurance-formation;
- le fonds d'assurance-formation communique au comité paritaire de F.M.C.
les programmes d'actions locales, aux fins d'application des dispositions de l'article 4 de la section 2 ci-dessous.

Section 2

Des financements

Article 3

De la contribution conventionnelle des médecins

En application de l'article 28 de la convention, cette contribution est versée directement chaque année par douzième par les caisses nationales au fonds d'assurance-formation.
Cette contribution est destinée à financer les actions de formation titulaires de l'agrément conventionnel, délivré dans les conditions visées à la section 1 ci-dessus et selon les modalités prévues par les conventions de financement qui seront conclues entre les caisses nationales et le fonds d'assurance-formation.
S'agissant d'une contribution conventionnelle, l'assiette du calcul de son montant global est constituée par l'ensemble des honoraires opposables perçus par les médecins exerçant sous le régime de la convention au titre de la pénultième année.
Le taux de cette contribution est présentement fixé à 1,35 p. 1000.
Pour chaque caisse nationale, l'assiette visée ci-dessus est prise en compte à hauteur de la part respective que leur régime représente dans les dépenses d'assurance maladie au titre des honoraires médicaux.

Article 4

De la répartition de la contribution conventionnelle des médecins
Les parties signataires affectent chaque année le montant de la contribution conventionnelle aux actions de formation continue à la gestion de la convention et de formation médicale continue. Le comité paritaire de F.M.C.
détermine la répartition des fonds au plan national et régional dans les conditions fixées à l'article 2 de la présente annexe.

Section 3

De l'indemnisation de la formation

Conformément à l'alinéa 6 de l'article 28 de la convention nationale, les caisses nationales s'engagent à favoriser la participation des médecins placés sous le régime de la convention aux actions de formation en permettant le versement à leur profit d'une indemnité de formation.

Article 5

Champ d'application

Les médecins peuvent prétendre au versement d'une indemnité quotidienne pour perte de ressources, sous réserve de remplir les conditions suivantes:
- exercer sous le régime de la présente convention nationale;
- suivre une action de formation, titulaire de l'agrément conventionnel visé à la section 1 ci-dessus, et d'une durée au moins égale à deux journées consécutives.

Article 6

Montant de l'indemnisation

Le montant de l'indemnité quotidienne pour perte de ressources est fixé à quinze fois la valeur de la consultation de l'omnipraticien (C).
Le montant total de l'indemnisation versée à un médecin est calculé au prorata de la durée des stages de formation suivis, dans la limite de dix journées par année civile.

Article 7

Modalités de versement de l'indemnité

Les indemnités pour perte de ressources sont versées par le fonds d'assurance-formation (section régionale) à chaque médecin au vu d'un justificatif, émis par l'organisme de formation, validé par une commission paritaire régionale composée de représentants des caisses et des syndicats affiliés aux organisations syndicales signataires de la convention et placée auprès du conseil régional de formation médicale continue, comportant les informations suivantes:
- l'identification du praticien;
- le thème, les lieu et dates de l'action et l'attestation de son agrément dans les conditions visées ci-dessus;
- la durée de l'action;
- l'attestation de la participation effective du médecin à l'action de formation;
- l'évaluation de l'action par le médecin.
Le justificatif est adressé par le médecin à la commission paritaire,
mentionnée à l'alinéa ci-dessus, de son lieu d'exercice.

Article 8

Du financement de l'indemnisation par les caisses nationales

La dotation allouée par les caisses nationales au fonds d'assurance-formation au titre de l'indemnisation des médecins conventionnés concernés est:
- fixée présentement à 2,10 p. 1000 des honoraires opposables perçus par les médecins conventionnés au titre de la pénultième année.
Elle est versée au fonds d'assurance-formation en tant que de besoin et selon les modalités prévues par les conventions de financement conclues entre chaque caisse nationale et le fonds d'assurance-formation.

ANNEXE V

REGLEMENT INTERIEUR

DE LA COMMISSION CONVENTIONNELLE PARITAIRE LOCALE

TITRE Ier

DE LA COMPOSITION

Article 1er

La C.C.P.L. instituée par l'article 8 de la convention est composée d'une section professionnelle et d'une section sociale.
La section professionnelle comprend:
- Six médecins conventionnés exerçant dans le ressort de la C.P.A.M.
désignés par les organisations syndicales locales les plus représentatives et appartenant à l'une des organisations syndicales signataires ou, à défaut,
ayant reçu l'accord des parties signataires pour participer aux travaux de la commission.
La section sociale comprend:
- Six représentants désignés par les caisses du département (ou de la circonscription) relevant des caisses nationales signataires de la convention.
Les membres de la section sociale sont désignés à raison de:
- trois par la C.P.A.M.;
- deux par la M.S.A.;
- un par la C.M.R.
Une répartition différente des sièges au sein de la section sociale peut être adoptée après accord entre les représentants locaux des trois régimes d'assurance maladie.
La qualité de membre d'une profession de santé en exercice (à l'exception de médecin-conseil) est incompatible avec celle de représentant d'un organisme d'assurance maladie à la C.C.P.L.

Article 2

Les organisations syndicales locales visées à l'article 8, ainsi que les caisses, peuvent désigner chacune un représentant suppléant dans les mêmes conditions que les représentants titulaires.
Les membres suppléants ne siègent aux séances qu'en l'absence d'un des représentants titulaires appartenant à la même organisation syndicale ou à la même caisse.

Article 3

Chaque section est assistée d'un nombre maximum de six conseillers avec voix consultative, à ce titre le directeur et le médecin-conseil de chaque régime ou leurs représentants pour la section sociale et six conseillers désignés par la section professionnelle.

Article 4

La C.C.P.L. doit être mise en place trois mois au plus tard après l'entrée en vigueur de la convention.
Au cas où la constitution de la section ne peut avoir lieu dans les deux mois, les représentants locaux des syndicats signataires se réunissent. Ils constatent ou non l'état de carence et s'efforcent d'y remédier. Si la carence est confirmée, les parties signataires interviennent pour arbitrage pour mettre en place la commission dans les délais impartis.

Article 5

En cas de vacance de poste, les parties intéressées pourvoient au remplacement de celui-ci dans les deux mois.

Article 6

La section professionnelle et la section sociale désignent chacune un président choisi parmi leurs membres. Le président de la section professionnelle et celui de la section sociale assurent, à tour de rôle, par période d'un an, la présidence et la vice-présidence de la commission conventionnelle paritaire locale.

Article 7

A la demande de la C.C.P.L. ou à la demande conjointe du président et du vice-président, toute personne considérée comme expert peut être convoquée à une réunion de la commission. Elle ne participe à la commission que pour le point de l'ordre du jour où sa compétence a été requise.

Article 8

Les représentants des syndicats professionnels membres de la C.C.P.L.
perçoivent une indemnité de déplacement dans les conditions prévues pour les administrateurs de caisses et une indemnité de vacation. Cette dernière est égale à 6 C par réunion.

TITRE II

DU FONCTIONNEMENT

Article 9

La C.C.P.L. se réunit en tout lieu qu'elle choisit à cet effet.
Le secrétariat administratif est assuré par un membre de l'une des caisses après accord de la commission.
La C.C.P.L. fixe, en fin de séance, la date et l'ordre du jour de la réunion suivante.
L'ordre du jour définitif est établi par le président et le vice-président. L'inscription d'une question à la suite de l'ordre du jour réclamée au moins quinze jours avant la réunion suivante par la majorité d'une des deux sections est de droit.
Les convocations sont adressées par le secrétariat aux membres de la commission au moins dix jours francs, sauf urgence, avant la date de la réunion, accompagnées de la documentation y afférente.

Article 10

La C.C.P.L. se réunit chaque fois qu'il est nécessaire et au moins cinq fois par an.
La réunion est de droit si elle est demandée par le président, le vice-président ou à la majorité de l'une ou l'autre des sections.

Article 11

La C.C.P.L. exerce ses attributions dans le cadre de l'article 9 de la convention.

Article 12

La C.C.P.L. se prononce à la majorité des deux tiers des voix exprimées dans chacune des sections la composant.
Lorsque l'une ou les deux sections refusent de participer au vote, ou s'il y a partage des voix, le secrétariat permanent des parties signataires est saisi dans les meilleurs délais.
Les attributions de la C.C.P.L. lui sont alors dévolues sur le point litigieux.

Article 13

Les délibérations de la C.C.P.L. font l'objet de procès-verbaux conservés au secrétariat administratif et signés par le président et le vice-président de la commission ou, à défaut, par un membre de chacune des sections ayant pris part à la réunion.
Ces procès-verbaux sont adressés aux membres de la commission, titulaires et suppléants et sont soumis pour approbation lors de la réunion suivante.
Ils sont transmis également au secrétariat permanent des parties signataires.

ANNEXE VI

REGLEMENT INTERIEUR

DU COMITE MEDICAL PARITAIRE LOCAL

TITRE Ier

DE LA COMPOSITION

Article 1er

Le comité médical paritaire local institué par l'article 10 de la convention est composé, sauf dérogation accordée par les parties signataires de:
- trois médecins conventionnés exerçant dans le ressort de la C.P.A.M.,
désignés par les syndicats médicaux locaux les plus représentatifs et appartenant à l'une des organisations syndicales signataires, ou à défaut,
ayant reçu l'accord des parties signataires pour participer aux travaux du comité;
- un médecin-conseil de chacun des trois régimes d'assurance maladie.
Un représentant du conseil de l'ordre des médecins, ainsi que le médecin-conseil régional du régime général ou son représentant, sont invités à participer aux travaux du comité avec voix consultative.

Article 2

Les organisations syndicales ainsi que les services médicaux des caisses désignent chacun un représentant suppléant dans les mêmes conditions que les représentants titulaires.

Article 3

Le comité médical paritaire local exerce ses fonctions conformément aux articles 11 et 12 de la convention nationale. Il peut faire appel à des experts.
Les experts n'interviennent que sur le point de l'ordre du jour où leur compétence a été requise.
Le comité médical paritaire local invite, chaque fois qu'il est nécessaire, les directeurs des caisses d'assurance maladie. Il les reçoit également, à leur demande, pour l'étude d'un problème précis.
Le C.M.P.L. délibère hors la présence des experts et des directeurs des caisses.

Article 4

La section professionnelle et la section des médecins-conseils élisent l'une et l'autre un président choisi par leurs membres. Ces présidents assurent à tour de rôle, par période d'un an, la présidence et la vice-présidence du comité médical paritaire local.

Article 5

Les représentants des organisations professionnelles perçoivent une indemnisation sur la base de 6 C par séance et une indemnité de déplacement dans les conditions prévues pour les administrateurs de caisses.

TITRE II

DU FONCTIONNEMENT

Article 6

Le comité médical paritaire local se réunit en tout lieu qu'il choisit à cet effet.
Le secrétariat est assuré par un médecin - médecin-conseil ou médecin libéral - choisi d'un commun accord entre les médecins libéraux et les médecins-conseils.

Article 7

Le comité se réunit chaque fois qu'il est nécessaire et au moins 10 fois par an.
Toutefois, la réunion est de droit si elle est demandée par le président ou le vice-président ou par une des sections.
L'ordre du jour, établi par le président et le vice-président, est adressé par le secrétariat avec la convocation et la documentation au moins dix jours francs avant la date de la réunion. Dans la mesure du possible, la date de la réunion suivante est fixée à la fin de chaque séance.

Article 8

Le C.M.P.L. ne peut statuer que si deux médecins au moins de chaque section sont présents.
En cas d'absence répétée, plus de trois fois consécutives, de l'un ou de plusieurs membres du comité médical paritaire local et de leurs suppléants,
la section intéressée est invitée à prendre toute disposition pour remédier à la situation. Si aucune solution n'est intervenue dans les deux mois suivant le constat, le comité médical paritaire national est saisi et son arbitrage s'impose.

Article 9

Les délibérations du C.M.P.L. sont prises à la majorité des deux tiers des voix exprimées dans chacune des sections le composant.
Les délibérations portant sur les alinéas 3 et 4 de l'article 30 de la convention font l'objet d'un vote à bulletin secret. Elles sont adoptées à la majorité absolue des membres du C.M.P.L.
Pour les délibérations du C.M.P.L. ne relevant pas des alinéas 3 et 4 de l'article 30, en cas d'absence d'avis, partage des voix inclus, le président prend avis de la C.C.P.L. avant de soumettre à nouveau la question litigieuse à une seconde délibération du C.M.P.L.

Article 10

Les délibérations du comité médical paritaire local font l'objet à chacun de ses séances d'un procès-verbal conservé au secrétariat et signé par le président et le vice-président. Le procès-verbal est adressé aux membres du comité et à leurs suppléants. Il est soumis à l'approbation des membres du comité médical paritaire local à la séance suivante et est communiqué au comité médical paritaire national.

Article 11

Il est constaté une carence du prononcé de l'avis du C.M.P.L. lorsque l'une ou les deux section(s) refuse(nt) de participer au vote.
Le point contesté est alors inscrit d'office à l'ordre du jour de la prochaine réunion du C.M.P.L.
Parallèlement, le président et le vice-président du comité médical paritaire national sont immédiatement saisis des difficultés rencontrées et doivent donner leur avis avant la réunion du C.M.P.L. qui doit en débattre.
Si à la séance suivante la carence du prononcé est maintenue, les dispositions de l'article 30, paragraphe 5, sont mises en oeuvre.

ANNEXE VII

CLAUSE COMPLEMENTAIRE

CONCERNANT LES MEDECINS STOMATOLOGISTES

En ce qui concerne le traitement prothétique et maxillo-facial, il est expressément convenu entre les parties que les tarifs conventionnels s'appliquent aux techniques actuelles de réalisation (empreintes, montage et matériaux) permettant un appareillage conforme aux données actuelles de la science, présentant toute garantie de résistance et rétablissant les fonctions physiologiques de la mastication et de la phonation.
Cependant, l'assuré a la faculté de choisir un autre mode d'appareillage faisant appel à des techniques particulières définies ci-dessous, ainsi qu'à des métaux précieux et à leurs alliages.
Prothèses adjointes:
- appareils squelettés ou décolletés avec prises d'empreintes spéciales nécessitant la confection d'un porte-empreinte individuel. Rupteurs de force ou d'attachement.
Prothèses conjointes:
- notamment dents porcelaine cuites sous vide, couronnes céramo-métalliques, couronnes avec incrustation vestibulaire.
Métaux précieux et leurs alliages.
Dans ces cas, des honoraires supérieurs peuvent être demandés.
Ils seront fixés avec tact et mesure par entente directe de l'assuré et du praticien, étant entendu que celui-ci fera connaître par écrit à son patient le montant du remboursement alloué par la caisse et l'importance de la somme restant à sa charge.
Ces honoraires supplémentaires ne peuvent faire l'objet d'un remboursement de la part de la caisse.
(1) Voir en annexe VII la clause complémentaire concernant les traitements prothétiques.

Convocation de la conférence des présidents

La conférence, constituée conformément à l'article 48 du règlement, est convoquée pour le mardi 3 avril 1990, à douze heures trente, dans les salons de la présidence.
La commission des finances, de l'économie générale et du Plan se réunira le jeudi 5 avril 1990, à neuf heures trente (salle de la commission):

I. - Nomination d'un rapporteur d'information sur l'aménagement du territoire.

II. - Débat sur la conjoncture économique 1990-1991:

1. Présentation générale:

- M. Pascal Mazodier, directeur des études et des synthèses économiques à l'I.N.S.E.E.;

- M. Jean-Paul Fitoussi, président de l'O.F.C.E.

2. La conjoncture européenne à l'heure de l'unification allemande:

- M. Wolfgang Rieke, directeur des relations internationales de la Bundesbank.

3. Deux points de vue sur la position des partenaires sociaux:

- M. Philippe Demaegdt, président de l'E.T.H.I.C. et de l'A.N.C.E.;
- M. Jacques Freyssinet, directeur de l'I.R.E.S.

Mardi 3 avril 1990, à l'issue de la réunion consacrée à l'élection du bureau de la commission:
Examen, en application de l'article 88 du règlement, des amendements au projet de loi portant réforme des procédures civiles d'exécution (no 888). - Mme Nicole Catala, rapporteur.

Mercredi 4 avril 1990, à onze heures trente:
Examen, en application de l'article 88 du règlement, des amendements au projet de loi organique relatif au financement de la campagne en vue de l'élection du Président de la République et de celle des députés (no 1183). - M. Robert Savy, rapporteur.

Jeudi 5 avril 1990, à neuf heures trente:

1. Examen, en application de l'article 88 du règlement, des amendements au projet de loi instituant la médiation devant les juridictions de l'ordre judiciaire (no 636). - M. André Delattre, rapporteur.

2. Audition de M. Pierre Arpaillange, garde des sceaux, ministre de la justice, sur le projet de loi constitutionnelle portant révision des articles 61, 62 et 63 de la Constitution et instituant un contrôle de constitutionnalité des lois par voie d'exception et le projet de loi organique modifiant l'ordonnance no 58-1067 du 7 novembre 1958 portant loi organique sur le Conseil constitutionnel.

3. Nomination de rapporteurs (liste en annexe).

4. Examen de la proposition de résolution de M. Jean-Jacques Hyest tendant à la création d'une commission d'enquête sur les causes et les conséquences du dérèglement de la procédure d'attribution du statut de réfugié en France (no 1038). - M. François Massot, rapporteur.
5. Conclusions de la mission d'information en Polynésie française et en Nouvelle-Calédonie. - M. Michel Sapin, rapporteur.

ANNEXE

Nomination de rapporteurs

Séance du jeudi 5 avril 1990

I. - Projet de loi constitutionnelle portant révision des articles 61, 62 et 63 de la Constitution et instituant un contrôle de constitutionnalité des lois par voie d'exception.
II. - Projet de loi organique modifiant l'ordonnance no 58-1067 du 7 novembre 1958 portant loi organique sur le Conseil constitutionnel.

III. - Projets de loi:
- relatif à la protection des personnes contre les discriminations en raison de leur état de santé ou de leur handicap (no 1182);
- relatif à l'indemnisation des commissions d'office en matière pénale dans les territoires d'outre-mer et à Mayotte (no 1186);
- modifiant le code des tribunaux administratifs et des cours administratives d'appel (partie Législative) et complétant la loi no 86-14 du 6 janvier 1986 modifiée fixant les règles garantissant l'indépendance des membres des tribunaux administratifs et des cours administratives d'appel (no 1188);
- relatif à la fonction publique territoriale et portant modification de certains articles du code des communes (no 1193);
- relatif au corps des ingénieurs électroniciens des systèmes de la sécurité aérienne (no 1194).
IV. - Proposition de loi constitutionnelle de M. Jacques Toubon en vue du renforcement de l'indépendance de l'institution judiciaire (no 1137).
V. - Propositions de loi organique:
- de Mme Bernadette Isaac-Sibille modifiant la loi organique no 85-1405 du 30 décembre 1985 tendant à la limitation du cumul des mandats électoraux et des fonctions électives par les parlementaires (no 1086);
- de M. Jacques Toubon relative au statut de la magistrature (no 1138);
- de M. Jacques Toubon créant un chancelier de la magistrature (no 1139);
- de M. Jacques Toubon relative au Conseil supérieur de la magistrature (no 1140).
VI. - Propositions de loi:
- de M. Elie Castor tendant à la création d'un fonds régional pour les transports intérieurs de la Guyane (no 109);
- de M. Alain Moyne-Bressand relative à l'obligation pour les organismes prêteurs de vérifier, à la mise en place des prêts ou à la libération des fonds, la conformité à la législation en vigueur du contrat de construction de maisons individuelles (no 505);
- de M. Jean-Pierre Philibert et plusieurs de ses collègues tendant à réglementer les conditions d'exercice de l'activité du traitement de l'impayé (no 672);
- de M. Henri de Gastines tendant à compléter la loi no 75-1334 du 31 décembre 1975 relative à la sous-traitance (no 673);
- de M. Georges Chavanes et plusieurs de ses collègues relative au contrôle des comptes communaux (no 943);
- de M. Bernard Charles tendant à rendre licite la déclaration de volonté de mourir dans la dignité (no 999);
- de M. Jean-Louis Masson tendant à instituer une péréquation de la taxe professionnelle acquittée par les grands établissements commerciaux (no 1002);
- de M. Louis Mermaz et plusieurs de ses collègues tendant à renforcer la législation antiraciste en vue de combattre les thèses révisionnistes et de permettre les poursuites à l'encontre des négateurs de l'holocauste nazi (no 1004);
- de M. Patrick Devedjian et plusieurs de ses collègues tendant à attribuer aux communes les immeubles vacants et sans maître (no 1005);
- de M. Louis Mermaz et plusieurs de ses collègues tendant à étendre aux départements d'outre-mer les dispositions de la loi no 82-600 du 13 juillet 1982 relative à l'indemnisation des victimes de catastrophes naturelles (no 1010);
- de M. Jean-Jacques Jegou et plusieurs de ses collègues tendant à permettre aux associations d'anciens combattants d'ester en justice (no 1058);
- de M. Jean Seitlinger et plusieurs de ses collègues tendant à adapter au droit local alsacien-mosellan l'obligation d'assurance instituée par l'article L. 432-11-1 du code du travail (no 1061);
- de M. Jean-Luc Preel et plusieurs de ses collègues tendant à protéger les sous-traitants intervenant dans le cadre de contrats conclus par les constructeurs de maisons individuelles (no 1063);
- de M. Jean-Jacques Weber tendant à l'informatisation du livre foncier dans les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle (no 1065);
- de Mme Bernadette Isaac-Sibille tendant à modifier l'article 24 de la loi no 82-213 du 2 mars 1982 relative aux droits et libertés des communes, des départements et des régions afin d'augmenter le nombre de vice-présidents des conseils généraux (no 1151);
- de M. Louis Mermaz et plusieurs de ses collègues relative à la coopération intercommunale et au développement local (no 1154);
- de M. Roland Nungesser et plusieurs de ses collègues tendant à proclamer le 18 juin 1990 jour férié (no 1155);
- de M. Jacques Toubon tendant à abroger et à modifier certaines dispositions du code de procédure pénale (no 1157);
- de M. Jacques Toubon relative à la protection de la présomption d'innocence et aux conditions de la mise en accusation en matière pénale (no 1158);
- de M. Raymond Marcellin et plusieurs de ses collègues tendant à instituer le scrutin uninominal à un tour pour l'élection des députés (no 1177).
VII. - Propositions de résolution:
- de M. François Léotard et plusieurs de ses collègues tendant à la création d'une commission d'enquête chargée d'établir la vérité sur les conditions dans lesquelles s'est déroulé l'attentat du Drakkar qui a provoqué le 23 octobre 1983 la mort de 58 parachutistes français à Beyrouth (no 1039);
- de M. Pierre Méhaignerie et plusieurs de ses collègues tendant à la création d'une commission de contrôle sur le fonctionnement et le devenir des premiers cycles universitaires (no 1050);
- de M. Charles Millon et plusieurs de ses collègues tendant à la création d'une commission de contrôle de la gestion du Fonds d'action sociale (no 1126);
- de M. René Couveinhes tendant à la création d'une commission d'enquête chargée de déterminer dans quelles conditions et à partir de quels éléments la décision de fermer l'étang de Thau et d'interdire la vente des huîtres et des moules qui y sont élevées a été prise le 13 décembre 1989 (no 1162).

La commission de la production et des échanges se réunira le mardi 3 avril 1990, à dix-sept heures trente (salle de la commission):
1. Nomination d'un rapporteur pour le projet de loi modifiant la loi no 69-441 du 20 mai 1969 sur les transports maritimes d'intérêt national (no 1191).
2. Examen de la proposition de loi tendant à rendre identique pour les médicaments et les autres produits la durée effective de la protection assurée par les brevets (no 1001). - M. Gaston Rimareix, rapporteur.

Membres présents ou excusés

COMMISSION DES AFFAIRES ETRANGERES

Séance du jeudi 29 mars 1990

Présents. - Mme Alliot-Marie (Michèle), MM. Barre (Raymond), Bellon (André), Bérégovoy (Michel), Bosson (Bernard), Brana (Pierre), Caro (Jean-Marie),
Daillet (Jean-Marie), Deniau (Xavier), Dhaille (Paul), Godfrain (Jacques),
Josèphe (Noël), Julia (Didier), Kaspereit (Gabriel), Ligot (Maurice),
Lipkowski (Jean de), Loncle (François), Marcus (Claude-Gérard), Montdargent (Robert), Nungesser (Roland), Pinte (Etienne), Pistre (Charles), Stasi (Bernard), Vauzelle (Michel).
Excusés. - MM. Barate (Claude), Blanc (Jacques), Delehedde (André), Deniau (Jean-François), Ehrmann (Charles), Goulet (Daniel), Lagorce (Pierre), Le Déaut (Jean-Yves), Lengagne (Guy), Léotard (François), Lorgeoux (Jeanny),
Mauroy (Pierre), Mermaz (Louis), Peyrefitte (Alain), Raynal (Pierre), Séguin (Philippe).

COMMISSION DES FINANCES,

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