Art. 1er. - Le formulaire type figurant en annexe I de l'arrêté du 30 septembre 1997 relatif au consentement de la femme enceinte à la réalisation des analyses mentionnées à l'article R. 162-16-1 du code de la santé publique est remplacé par le formulaire type figurant en annexe I du présent arrêté.

Art. 2. - Le présent arrêté sera publié avec son annexe au Journal officiel de la République française.

A N N E X E I

consentement de la femme enceinte à la réalisation en vue de diagnostic prénatal in utero d'une des analyses énumérées à l'article r. 162-16-1, du 1o au 6o, du code de la santé publique
Après la consultation médicale prévue à l'article R. 162-16-7 du code de la santé publique, je soussignée ...... ,
déclare avoir reçu les informations suivantes :
L'analyse qui m'est proposée en vue d'établir un diagnostic prénatal rend nécessaire un prélèvement de liquide amniotique, de sang foetal ou de villosités choriales dont m'a été expliqué le risque ;
Cette analyse sera effectuée dans un laboratoire autorisé à la pratiquer par le ministre chargé de la santé ;
Si la technique demande une mise en culture de cellules foetales, un échec de celle-ci est possible, pouvant rendre nécessaire un deuxième prélèvement ;
L'analyse peut révéler d'autres affections que celle recherchée dans mon cas ;
Le résultat de l'examen me sera rendu et expliqué par le médecin qui me l'a prescrit.
Je consens au prélèvement ainsi qu'à l'analyse de .................... (1) pour laquelle il est effectué.
Date : ..................................................
Signature de l'intéressée (1) Préciser le type d'analyses :
- cytogénétique ;
- génétique moléculaire ;
- biologie foetale en vue du diagnostic de maladies infectieuses ;
- biochimie (hors marqueurs sériques) ;
- hématologie ;
- immunologie.