Art. 1er. - L'avenant pris en application de l'article 7 de la convention nationale de l'hospitalisation privée, approuvée par arrêté du 19 juin 1992 susvisé, conclu entre, d'une part, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la Caisse centrale de mutualité sociale agricole, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs non salariés des professions non agricoles et, d'autre part, l'union hospitalière privée, la Fédération intersyndicale des établissements d'hospitalisation privée et la Fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privés, membre du comité professionnel national de l'hospitalisation privée visé à l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale, est approuvé.

Art. 2. - Le directeur de la sécurité sociale au ministère des affaires sociales, de la santé et de la ville, le directeur général de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes au ministère de l'économie, le directeur du budget au ministère du budget et le directeur des exploitations, de la politique sociale et de l'emploi au ministère de l'agriculture et de la pêche sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

AVENANT TYPE

STRUCTURE DE CHIRURGIE OU D'ANESTHESIE AMBULATOIRE PRIS EN APPLICATION DE L'ARTICLE 7 DE LA CONVENTION NATIONALE DE L'HOSPITALISATION PRIVEE
Entre les soussignés:
......................................................
La caisse maladie régionale des travailleurs non salariés des professions non agricoles, représentée par M......
......................................................
ci-dessous dénommées les caisses,
D'une part, et ......................................................
......................................................
D'autre part,
il a été convenu pour les ... places de chirurgie ambulatoire ce qui suit:

TITRE Ier

CONDITIONS GENERALES

Article 1er

Objet de l'avenant et champ d'application

Le présent avenant s'applique à l'occasion des soins dispensés aux bénéficiaires ou ayants droit relevant d'un régime légal ou réglementaire d'assurance maladie et maternité ainsi qu'aux bénéficiaires des lois sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.
Les parties signataires s'engagent à régler leurs rapports contractuels selon les termes du présent avenant.

Article 2

Autorisation de la structure

Les dispositions du présent avenant sont applicables sous réserve soit de l'autorisation de la structure prévue par l'article L. 712-8 (2o) du code de la santé publique, soit de l'obtention du récépissé de dépôt valant autorisation de poursuite d'activité visé à l'article 2 du décret no 1101-92 du 2 octobre 1992.
En cas de suspension, de retrait définitif ou de renouvellement de l'autorisation susvisée, l'avenant cesse son effet de plein droit.
Lorsque l'autorisation est renouvelée dans des termes identiques à l'autorisation initiale, l'avenant continue de produire ses effets.

Article 3

Obligations générales des parties

La structure s'engage à recevoir, dans la limite du nombre de places autorisées au sens de la définition de l'article R. 712-2-3 du code de la santé publique, les assurés ou leurs ayants droit relevant d'un régime légal ou réglementaire d'assurance maladie et maternité ainsi que les bénéficiaires des lois sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.
L'assuré social ayant le libre choix de la structure autorisée parmi les structures agréées, les caisses s'interdisent toute pression sur leurs ressortissants pour déterminer ce choix. Elles tiennent à la disposition des assurés la liste des structures conventionnées.
Lorsque l'établissement doit passer une convention avec un autre établissement de santé en application de l'article D. 712-33 du code de la santé publique, il s'engage à conclure au moins une convention avec un établissement de santé conventionné avec les caisses ou un établissement à tarification préfectorale.

TITRE II

ADMISSION DU MALADE

Article 4

Communication de documents et d'informations aux caisses

La structure fait connaître aux caisses son règlement intérieur qui doit être conforme à l'article D. 712-34 du code de la santé publique.
Elle leur communique également le nom et l'adresse des praticiens, des biologistes et des auxiliaires médicaux qui y donnent habituellement des soins.
La structure fait connaître aux caisses les modalités de fonctionnement du dispositif médicalisé d'orientation immédiate des patients prévu à l'article D. 712-33 du code de la santé publique ou, à défaut, communique la convention qui le lie à un autre établissement pour assurer la continuité des soins.
La structure indique également aux caisses les éléments du plateau technique lui appartenant en propre et ceux mis à sa disposition par un autre établissement de santé.
Toute modification apportée à l'un des éléments visés ci-dessus est communiquée aux caisses dans un délai de deux mois.
Toute modification apportée à la forme juridique ou à la direction de la structure est portée à la connaissance des caisses dans un délai de trois mois.
En outre, la structure s'engage à conserver et à fournir les documents visés à l'article 8 de la convention nationale.

Article 5

Respect des tarifs

La structure s'engage à respecter les tarifs conventionnels qui lui sont applicables tels qu'ils sont fixés à l'avenant tarifaire annexé au présent texte, modifiés conformément aux dispositions de l'annexe annuelle à la convention nationale de l'hospitalisation privée ou, à défaut, aux dispositions de l'arrêté interministériel pris en application de l'article L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale.
Lorsque la structure fournit, à la demande expresse de l'assuré social, des prestations non incluses dans ce tarif, elle s'engage à en dresser facturation particulière détaillée et à y joindre la demande écrite de l'assuré social. Le double de ces documents est conservé par la structure et tenu à la disposition des caisses.

Article 6

Information des assurés

Préalablement à son admission, la structure s'engage à porter à la connaissance du malade ou de sa famille son règlement intérieur et le tarif des ses prestations et les divers compléments et suppléments dont le paiement est susceptible d'être réclamé (ces tarifs devront comporter la précision:
T.T.C. ou hors taxes). Elle indique également les conditions selon lesquelles seront réglés les frais liés à l'hospitalisation du malade.
La structure fait connaître au malade ou à sa famille, préalablement à l'admission, le tarif des honoraires applicables par les praticiens et les auxiliaires médicaux conventionnés qui y donnent habituellement leurs soins. En cas d'appel à des praticiens ou auxiliaires médicaux non conventionnés ou à des praticiens autorisés à dépassement des honoraires conventionnels, le malade ou sa famille est informé, préalablement à l'admission, qu'il peut supporter de ce fait, indépendamment de l'application éventuelle du ticket modérateur, des suppléments d'honoraires. Moyennant l'exécution de cette obligation, la structure ne saurait être mise en cause par les caisses à propos des tarifs d'honoraires.
La structure s'engage, sur demande des caisses, à justifier qu 'elle a bien communiqué au malade, ou à sa famille, le règlement intérieur et qu'elle les a bien informés des bases de facturation des honoraires et des frais de séjour ainsi que des suppléments éventuels visés par le présent article.

Article 7

Présomption de prise en charge

Sous réserve de dispositions réglementaires contraires, la structure est dispensée de l'envoi d'un avis d'admission-prise en charge lorsque le patient justifie de l'ouverture de ses droits aux prestations. La structure s'engage à ne pas demander de chèque de caution pour les frais liés aux prestations prises en charge par l'assurance maladie lorsque l'assuré social a justifié de l'ouverture de ses droits.

TITRE III

TARIFS ET PAIEMENT

Article 8

Tarifs

I. - Les tarifs de prestations de la structure ainsi que les tarifs de responsabilité qui lui sont applicables comprennent, conformément à la réglementation en vigueur:
1o Un forfait d'accueil et de suivi du patient.
Ce forfait couvre l'ensemble des dépenses de soins, y compris infirmiers, et des prestations hôtelières afférentes au patient. Aucun supplément ne peut être dû par le patient, à l'exception de ceux relatifs à la télévision, au téléphone ou aux repas des accompagnants.
Ce forfait n'est pas dû si, suite à l'intervention réalisée dans la structure de chirurgie ambulatoire, le patient est hospitalisé dans un service d'hospitalisation avec hébergement. Seul le prix de journée du service d'accueil pourra être facturé selon les modalités prévues par la réglementation applicable aux services d'hospitalisation avec hébergement.
Il couvre également l'ensemble des dépenses pharmaceutiques et de pansements.
Ne sont pas compris dans le forfait d'accueil et de suivi du patient susvisé et donnent lieu à remboursement sur justification des dépenses exposées et dans le respect de la réglementation, notamment du T.I.P.S.:
- les appareils orthopédiques, y compris les appareils plâtrés et les équivalents;
- les prothèses internes inertes;
- les stimulateurs cardiaques implantés et les sondes d'entraînement définitives;
- les produits sanguins, y compris les frais de transport facturés par les centres de transfusion.
Le forfait d'accueil et de suivi ne comprend pas non plus les honoraires des praticiens et des auxiliaires médicaux visés par l'article 6 de la présente convention ni les examens de laboratoire.
2o Rémunération de l'environnement dans lequel est effectué l'acte.
Pour les actes de chirurgie ou d'anesthésie, définis par l'accord visé à l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale ou l'arrêté interministériel visé à l'article L. 162-22-5 du même code, est dû un complément afférent aux frais de salle d'opération ou un complément afférent aux frais de sécurité et d'environnement. Ces compléments sont fonction du niveau d'environnement dont relève la réalisation de l'acte.
Ils couvrent l'ensemble des dépenses de soins du secteur opératoire et de la salle de réveil: personnel (autre que les médecins rémunérés à l'acte),
matériel, médicaments, consommables nécessaires à la réalisation de l'acte.
II. - Le montant hors taxe (ou T.T.C.) des frais d'accueil et de suivi du patient ainsi que des frais d'environnement font l'objet de l'annexe I de la présente convention.
Les éléments du tarif peuvent être modifiés par des avenants ultérieurs.
III. - Pour l'ensemble des médicaments, la structure s'engage à tenir:
Un cahier de prescriptions tenu selon les modalités précisées à l'annexe II. Le recueil des factures d'achat des produits pharmaceutiques.

Article 9

Facturation et règlement

Les caisses remboursent directement à la structure leur participation aux frais d'hospitalisation de leurs ressortissants, sur production de bordereaux 615 appuyés de factures individuelles.
Les bordereaux, conformes au modèle fixé par voie réglementaire, font ressortir le montant des frais donnant lieu à remboursement de la part des caisses et celui de la fraction laissée à la charge de l'assuré. Les autres éléments pourront être regroupés et fournis à la caisse sur sa demande, dans le cas, par exemple, où des abus lui auraient été signalés.
Un double de chaque facture est remis au malade ou à sa famille.
Les bordereaux sont groupés pour être adressés aux caisses au moins une fois par mois.
Les caisses procèdent immédiatement au règlement des bordereaux sous déduction des facturations incomplètes, qui sont retournées dans le délai d'un mois.
A défaut, elles effectuent, sous délai de vingt jours, un versement provisionnel au profit de la structure, égal à 80 p. 100 du montant de ce bordereau.
Le règlement du solde interviendra dans le délai d'un mois suivant le versement provisionnel, sauf en cas de demande de justifications.

Article 10

Absence de prise en charge

Les assurés sociaux ou leurs ayants droit qui n'ont pu justifier de l'ouverture de leurs droits règlent à la structure l'intégralité des frais d'hospitalisation, calculés suivant le tarif applicable dans la structure,
sans préjudice de l'application de la réglementation en vigueur.

Article 11

Organisation des contrôles de la structure

La structure donne toutes les facilités nécessaires à l'exercice des contrôles prévus par les textes légaux et réglementaires et ceux nécessaires à l'application du présent texte.
Les praticiens conseils ainsi que les représentants des services administratifs des organismes d'assurance maladie assurent les contrôles visés ci-dessus et informent de la date de leur passage la direction de la structure.
Néanmoins, pour ce qui concerne les praticiens-conseils, ces visites peuvent avoir lieu, le cas échéant, inopinément, sous réserve qu'ils fassent connaître leur intervention dès leur arrivée dans la structure.
Leurs visites et leurs opérations de contrôle sont accomplies en présence de la direction de la structure ou d'un représentant désigné par celle-ci ainsi que du médecin responsable du malade ou, à défaut, du médecin visé à l'article R. 710-2-5, alinéa 2, du code de la santé publique. Ils sont tenus d'en faire connaître le motif et l'objet à la direction de l'établissement.
Ils présentent toutes observations utiles à la direction de la structure,
notamment lorsqu'ils relèvent sur place des anomalies graves de fonctionnement.
Aucune observation ne doit être faite à la direction de la structure ou à son représentant, en présence du malade ou de sa famille, ou en présence d'un tiers, membre du personnel ou non.

Article 12

Organisation des contrôles des malades hospitalisés

1o Le médecin-conseil a la possibilité de procéder à l'examen clinique du malade hospitalisé. Il doit, avant cet examen, informer la direction de la structure ou son représentant;
2o Tous les documents médicaux visés à l'article 13 doivent être communiqués au médecin-conseil sur sa demande et dans des conditions matérielles telles que le secret professionnel soit assuré;
3o Dans le cadre du contrôle des justifications de séjour, le médecin-conseil informe, aussitôt son contrôle effectué, la direction de la structure ou son représentant de l'avis technique qu'il sera amené à donner au service administratif des caisses.

Article 13

Documents obligatoires

La structure doit tenir les documents obligatoires ci-après:
1o Une fiche ou un registre établi de façon chronologique et comportant,
pour chaque hospitalisé, le nom et l'adresse du malade, son numéro d'immatriculation, la date et l'heure de l'entrée, l'heure de l'intervention et l'heure de la sortie, les communications ou informations prévues aux articles 4, 5 et 6 ainsi que les demandes d'assistance opératoire;
2o Une fiche individuelle ou un registre de suivi médical et de prescriptions, établis chronologiquement, où sont mentionnées les dates et heures des prestations délivrées et des prescriptions médicales pour chaque malade pris en charge par la structure;
3o Un dossier médical individuel qui doit comporter notamment une observation médicale, les résultats des examens complémentaires pratiqués et, éventuellement, la feuille de température, la fiche < < d'aptitude de mise à la rue > >;
4o Un cahier d'intervention comportant la date des actes, le nom du malade, le nom du chirurgien ainsi que l'anesthésiste et du médecin traitant éventuellement présent à l'intervention et sa signature, les coefficients des actes opératoires et des actes d'anesthésie. Si la structure ne dispose pas pour son usage exclusif d'un secteur opératoire, les interventions pratiquées dans le cadre de l'activité de la structure de chirurgie ou d'anesthésie ambulatoire doivent être individualisées;
5o Le compte rendu opératoire qui est établi par le chirurgien et signé par le médecin traitant ayant assisté à l'intervention;
6o La ou les fiches d'anesthésie, le cas échéant.
Tous les documents ci-dessus énumérés et un double du bulletin de sortie visé à l'article D. 712-33 du code de la santé publique sont conservés par la structure et présentés par elle, sur place, dans le respect des règles du secret professionnel, à toute demande du (ou des) praticien(s) conseil(s) et des agents administratifs des caisses dans le cadre de leurs compétences respectives.
Les informations communiquées aux organismes d'assurance maladie peuvent l'être avec l'accord de ceux-ci, sous forme de support informatique ou magnétique sous réserve que la structure s'engage à fournir les documents écrits qui seraient demandés.

Article 14

Communication aux caisses d'informations statistiques

La structure fournit aux caisses, avant le 1er avril de chaque année pour l'année civile écoulée, des informations statistiques concernant son activité et l'utilisation de ses équipements.
Le modèle de ce relevé est fixé et modifié par le comité conventionnel national.
Après centralisation, ces informations font l'objet d'études en commun.
Les caisses adressent ensuite à la structure les résultats régionaux.

TITRE IV

DUREE, RESILIATION DE L'AVENANT

Article 15

Durée de l'avenant

Le présent avenant est conclu pour une durée indéterminée, sous réserve des dispositions de l'article 2.
......................................................
Les parties signataires peuvent à tout moment décider d'un commun accord de mettre fin à cet avenant. Elles signent, dans ce cas, un avenant de résiliation dont la date d'effet ne pourra être fixée au plus tôt qu'à l'expiration d'un délai de trois mois suivant la signature de l'avenant.

Article 16

Changement de personne morale ou physique

exploitant la structure

En cas de changement de personne morale ou physique exploitant la structure, les deux parties disposent d'un délai de trois mois à compter des publications légales de ce changement pour conclure une nouvelle convention. Pendant ce délai, le présent avenant continue de s'appliquer à condition que la structure notifie immédiatement aux caisses, par lettre recommandée, son engagement d'en respecter les clauses.
A l'expiration de ce délai, le présent avenant devient caduque.

Article 17

Résiliation de l'avenant à l'initiative de l'une des parties