A N N E X E
Questionnaire à retourner
à la DDASS de :
LISTERIOSE
- Maladie à déclaration obligatoire (décret no 98-169 du 13 mars 1998 modifiant le décret no 86-770 du 10 juin 1986).
- Droit d'accès et de rectification par l'intermédiaire du médecin déclarant (loi du 6 janvier 1978).
- Centralisation des informations au Réseau national de santé publique.
CRITERES DE DECLARATION : isolement de Listeria monocytogenes
CARACTERISTIQUES DU PATIENT (ou de la mère s'il s'agit d'un nouveau-né < 1 mois)
Initiale du nom : .................... Prénom : .................... Profession : ....................
Date de naissance
Sexe : M F
Code postal du domicile : ....................
FORME CLINIQUE
Non Materno-néonatale. Adulte (sauf femme enceinte) et enfant > 1 mois.
Forme neuroméningée : (présence de signes neurologiques ou culture du LCR positive).
Bactériémie/Septicémie : (hémoculture positive avec culture du LCR négative et absence de signes neurologiques).
Autres, préciser : ....................
(absence de signes neurologiques ; hémoculture et culture LCR négatives).
Materno-néonatale (femme enceinte et nouveau-né < 1 mois.
Terme de la grossesse : ....................
(en semaines d'aménorrhée).
Nouveau-né né vivant, date de naissance
Initiale du nom : .................... Prénom : .................... Sexe : M F
Mort in utero, date de l'expulsion
(avortement ou mort-né).
Forme maternelle isolée (sans atteinte foetale ou néonatale immédiate).
BACTERIOLOGIE
Date du premier prélèvement positif à Listeria monocytogenes
Site(s) de prélèvement(s) positif(s) :
Forme non materno-néonatale : Hémoculture LCR Autres, préciser ....................
Forme materno-néonatale :
Mére :
Hémoculture
Placenta
Autres, préciser ....................
Nouveau-né :
Hémoculture
LCR
Autres, préciser....................
Produit d'avortement ou mort-né
PATIENT
Pathologie sous-jacente : OUI NON NE SAIT PAS,
Si OUI, préciser : ....................
Traitement immunosuppresseur : OUI NON NE SAIT PAS,
Si OUI, préciser : ....................
Au moment du diagnostic de listériose, le patient était-il hospitalisé depuis plus de 10 jours ?
OUI NON NE SAIT PAS. Si OUI, préciser le motif : ....................
EVOLUTION DE LA LISTERIOSE AU JOUR DE LA DECLARATION (sauf mort in utero)
(En cas de forme materno-néonatale, l'évolution concerne le nouveau-né).
Décès : OUI NON si OUI, date :
Si non, évolution : favorable incertaine
MEDECIN DECLARANT
Date de déclaration
Nom : ....................
Service : ....................
Nom de l'hôpital : ....................
Adresse : ....................
Téléphone : ....................
Signature et tampon
Nota. - Un questionnaire alimentaire vous sera adressé par la DDASS, merci de le compléter si possible auprès de votre patient.
