Art. 1er. - Est approuvé l'avenant à la convention nationale des infirmiers, ci-annexé, conclu le 24 février 1995 entre, d'une part, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole et la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles et, d'autre part, la Fédération nationale des infirmiers.

Art. 2. - Le directeur de la sécurité sociale et le directeur général de la santé au ministère des affaires sociales, de la santé et de la ville, le directeur général de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes au ministère de l'économie, le directeur du budget au ministère du budget et le directeur des exploitations, de la politique sociale et de l'emploi au ministère de l'agriculture et de la pêche sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

A N N E X E

AVENANT A LA CONVENTION NATIONALE DESTINEE A ORGANISER LES RAPPORTS ENTRE LES INFIRMIERES ET LES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE

Article 1er

L'article 11 de la convention est modifié comme suit:
a) La dernière phrase du premier alinéa est modifiée comme suit:
< < La régulation est fondée sur une amélioration de la connaissance des besoins de la population, le développement de l'évaluation, la valorisation des soins de qualité et le respect de la Nomenclature générale des actes professionnels.
b) Les paragraphes 1, 2 et 3 sont remplacés par ce qui suit:

< < Paragraphe 1

< < Les éléments de la régulation

< < L'objectif national prévisionnel d'évolution des dépenses:
< < Les parties signataires conviennent de mettre en place un mécanisme de régulation permettant de définir annuellement par voie d'avenant à la convention, au plus tard le 15 décembre, un taux d'évolution des dépenses d'assurance maladie pour l'année suivante, en matière de soins infirmiers médicalement utiles à la charge des régimes d'assurance maladie.
< < Le dispositif de régulation des dépenses porte sur l'ensemble des soins infirmiers inscrits à la Nomenclature générale des actes professionnels et sur leurs frais accessoires, ayant donné lieu à remboursement au cours de l'année considérée.
< < Cet objectif prévisionnel d'évolution des dépenses peut être décliné au plan régional avant le 15 décembre de l'année précédente également par voie d'avenant. La région correspond à la circonscription des caisses régionales d'assurance maladie.
< < Un mécanisme de régulation défini annuellement par les parties signataires permet d'assurer le respect de cet objectif prévisionnel d'évolution des dépenses.
< < A défaut d'accord, les objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses, national et régionaux, sont prorogés pour une période ne pouvant excéder un an.
< < Le seuil annuel d'activité individuelle ou seuil d'efficience:
< < Les parties signataires conviennent de définir un seuil annuel d'activité individuelle ou seuil d'efficience compatible avec la qualité des soins telle que définie à l'article 10. Au-delà de ce seuil annuel d'efficience, qui constitue un engagement des professionnelles à maintenir leur activité dans des conditions compatibles avec une distribution de soins de qualité, ces dernières reversent à l'assurance maladie une partie du dépassement constaté, dans le respect de la procédure prévue au paragraphe 3 du présent article.
< < L'activité prise en compte pour le calcul du seuil annuel d'activité individuelle est celle de l'infirmière installée, réalisée en cabinet principal et secondaire, ainsi que celle de ses éventuelles remplaçantes.
< < Le seuil annuel prévu dans la présente convention est défini par rapport à une durée moyenne d'activité quotidienne à temps plein, répartie sur une année. L'examen en commission paritaire locale, au regard de ce seuil, des activités à temps partiel tient compte du temps effectivement consacré par la professionnelle à son activité d'infirmière libérale.

< < Paragraphe 2

< < Le dispositif de régulation

< < L'objectif national prévisionnel d'évolution des dépenses:
< < Compte tenu des informations disponibles, les parties signataires sont convenues de fixer l'objectif national prévisionnel d'évolution des dépenses pour l'année 1994 à + 4,5 p. 100 (cf. annexe XI).
< < Cet objectif tient compte de la volonté des parties conventionnelles d'agir sur le volume des actes effectués par les professionnelles et de privilégier la qualité des soins et le développement des alternatives à l'hospitalisation. Il permet, en outre, de répondre aux besoins en soins infirmiers de la population, et notamment des personnes âgées.
< < Le seuil annuel d'activité individuelle ou seuil d'efficience:
< < Est par ailleurs fixé le seuil annuel d'activité individuelle ou seuil d'efficience compatible avec la dispensation de soins éclairés et de qualité. < < Celui-ci s'établit en principe à 23 000 coefficients AMI et/ou AIS pour l'année considérée.
< < Exceptionnellement, dans les seules situations limitativement énumérées ci-après et dûment constatées par les commissions paritaires locales, le seuil annuel d'activité individuelle est fixé à 24 000 coefficients AMI et/ou AIS:
< < - surcroît temporaire mais important d'activité résultant d'un afflux saisonnier de population, induisant notamment des soins nombreux en cabinet; < < - modification substantielle et dûment constatée des conditions d'exercice au sein du cabinet au cours de l'année considérée qui entraîne un surcroît exceptionnel d'activité (décès d'une associée...);
< < - activité individuelle constituée pour l'essentiel de soins spécialisés tels que définis à la Nomenclature générale des actes professionnels;
< < - activité importante directement liée aux modalités d'exercice spécifiques dans les zones où la densité des infirmières libérales par rapport à la population est faible, pour permettre l'égal accès de tous les assurés sociaux aux soins infirmiers.
< < Le dépassement du seuil d'efficience entraîne, après mise en oeuvre de la procédure prévue au présent article, un reversement constitué d'une partie des dépenses remboursées par l'assurance maladie, effectué par la professionnelle à la C.P.A.M. du lieu d'exercice professionnel principal.
< < Le seuil d'efficience étant déterminé par rapport à une durée moyenne d'activité quotidienne répartie sur une année, est par ailleurs fixé un seuil d'alerte de 18 000 coefficients AMI et/ou AIS, qui permet de prendre en compte la diversité des modes d'exercice au regard de la qualité des soins.
< < Les activités libérales qui dépassent ce seuil d'alerte et qui, compte tenu notamment du nombre de jours d'activité, de la durée quotidienne de cette activité et de la dispersion de la population, semblent incompatibles avec la qualité des soins sont examinées par les commissions paritaires locales dans les conditions fixées à l'article 24 de la présente convention.

< < Paragraphe 3

< < Les modalités du reversement

< < L'assiette du reversement:
< < Chaque professionnelle dont l'activité individuelle dépasse un seuil défini nationalement et exprimé en coefficients de soins infirmiers (AMI,
AIS) est tenue, après mise en oeuvre des procédures décrites ci-dessous, de reverser à la caisse primaire de son lieu d'exercice principal une partie des montants remboursés par l'assurance maladie correspondant à ce dépassement,
déterminée par la caisse après avis motivé de la commission paritaire départementale.
< < L'activité étudiée est examinée à partir de relevés annuels d'activité transmis par la caisse primaire à chaque professionnelle.
< < L'activité retenue comprend l'ensemble des actes inscrits à la Nomenclature générale des actes professionnels, effectués par une professionnelle libérale sous convention ou sa remplaçante, ayant donné lieu à remboursement par les régimes d'assurance maladie au cours de l'année civile considérée.
< < La constatation du dépassement est effectuée en fin d'exercice, soit dans le courant du premier trimestre civil de l'année suivante.
< < Les procédures de reversement:
< < La professionnelle est informée par la caisse primaire de son lieu d'exercice principal du montant du reversement dû, par lettre recommandée avec avis de réception, le calcul du reversement intervenant selon les modalités définies à l'annexe VII.
< < La caisse primaire informe simultanément les autres régimes, et le secrétariat de la commission paritaire départementale.
< < A compter de la notification par la caisse du montant du reversement,
l'infirmière dispose d'un délai de trente jours pour présenter, si elle le souhaite, ses observations écrites ou orales devant la commission paritaire départementale.
< < Dans les dix jours qui suivent l'échéance de ce délai, la commission paritaire départementale, après avoir recueilli les éventuelles observations de la professionnelle, transmet le dossier ainsi que son avis dûment motivé à la caisse, qui décidera, le cas échéant, de procéder à l'application des procédures de reversement.
< < A la réception de l'avis de la commission, la caisse prend, le cas échéant, dans le respect de la réglementation en vigueur, les dispositions qui s'imposent pour recouvrer sa créance.
< < En cas d'existence d'un cabinet secondaire, le reversement est effectué à la caisse primaire du lieu d'exercice professionnel principal.
< < Le reversement est effectué à la caisse primaire pour le compte des autres régimes. > >

Article 2

L'annexe VII de la convention est remplacée par ce qui suit:
< < Un relevé d'activité semestriel est établi pour chaque professionnelle:
il indique le nombre total de coefficients et honoraires pour la période considérée, ainsi que le total des remboursements correspondant à ces honoraires.
< < Pour calculer l'assiette du reversement, la caisse procédera ainsi:
< < 1. Calcul du coût pour l'assurance maladie d'un coefficient moyen: il correspond au rapport entre le total des remboursements des actes et le nombre total de coefficients indiqués dans le relevé d'activité.
< < 2. Le coût d'un coefficient moyen multiplié par le nombre de coefficients réalisés au-delà du seuil d'efficience constitue la dépense de l'assurance maladie correspondant aux honoraires perçus par la professionnelle en dépassement de ce seuil.
< < Cette somme finale représente l'assiette du reversement. Le montant total du reversement est égal à:
< < 70 p. 100 de cette assiette en cas de premier manquement;
< < 90 p. 100 de cette assiette en cas de récidive. > >

Article 3

La dernière phrase de l'article 8 de l'annexe II de la convention est remplacée par ce qui suit:
< < Le règlement des dossiers doit être effectué dans un délai qui ne saurait excéder trente jours, dès lors que la professionnelle a envoyé la feuille de soins dans le mois qui suit la fin de la réalisation des soins. > >

Article 4

Le premier alinéa du paragraphe 3 de l'article 9 de la convention est modifié comme suit:
< < A titre transitoire, et ce jusqu'au 30 juin 1995, les infirmières qui exerçaient en tant que remplaçantes ou salariées d'une consoeur libérale conventionnée avant le 13 février 1994 pourront exercer à titre libéral sous convention, sous réserve de produire les attestations de versement de cotisations à l'U.R.S.S.A.F. correspondant à une activité minimum de quatre trimestres pendant les trois années précédant la demande d'installation en exercice libéral. > >

Article 5

a) Le quatrième alinéa de l'article 24 de la convention est modifié comme suit:
< < La commission est informée par les caisses du nombre et de la répartition des professionnelles dont les seuils d'efficience ou d'alerte sont supérieurs à ceux définis nationalement. > > b) La dernière phrase du cinquième alinéa de l'article 24 de la convention est modifiée comme suit:
< < Lorsque l'infirmière ne peut justifier le dépassement de seuil par une situation particulière d'exercice, la commission paritaire départementale décide, au terme du délai d'un mois suivant la transmission du dossier par les caisses, soit d'adresser une mise en garde à la professionnelle, soit de transmettre le dossier aux caisses qui prononcent une mise hors convention.
> >

Article 6

Le paragraphe 1er de l'article 23 de la convention est complété par l'alinéa suivant:
< < Exceptionnellement, en cas de pluralité de caisses primaires au sein d'un département et lorsque le bon fonctionnement de la concertation conventionnelle locale l'exige, la Commission paritaire nationale détermine, sur proposition des partenaires locaux, le nombre de commissions paritaires départementales qu'il convient d'instaurer dans ce département, ainsi que leur lieu de réunion. > > Fait à Paris, le 24 février 1995.
Suivent les signataires:
La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés,

La Caisse nationale

de l'assurance maladie

des professions indépendantes,

La Caisse centrale de la mutualité sociale agricole,

La Fédération nationale

des infirmières,