ANNEXE
MODÈLE DE DÉCLARATION DE CANDIDATURE DANS LE CADRE D'UN SCRUTIN DE LISTE, PRIS EN APPLICATION DU III DE L'ARTICLE 19 DE LA LOI NO 2013-659 DU 22 JUILLET 2013 MODIFIÉE RELATIVE À LA REPRÉSENTATION DES FRANÇAIS ÉTABLIS HORS DE FRANCE ET DES ARTICLES 2 ET 24 DU DÉCRET NO 2014-290 DU 4 MARS 2014 MODIFIÉ PORTANT DISPOSITIONS ÉLECTORALES RELATIVES À LA REPRÉSENTATION DES FRANÇAIS ÉTABLIS HORS DE FRANCE

ÉLECTION DES CONSEILLERS À l'ASSEMBLÉE DES FRANÇAIS DE L'ÉTRANGER
SCRUTIN DE LISTE
FORMULAIRE DE DÉPÔT DU DOSSIER DE CANDIDATURE
Les mentions suivies d'un * sont obligatoires.
L'absence d'une information obligatoire entraînera le rejet de la candidature.

Le dossier de candidature pour le scrutin de liste se compose de quatre documents obligatoires :

- le présent formulaire de dépôt du dossier de candidature mentionnant le titre de la liste signé par le candidat tête de liste ;
- la déclaration de candidature du candidat tête de liste ;
- le formulaire relatif à l'ordre de présentation des candidats, signé par le candidat tête de liste ;
- autant de déclarations de candidature individuelle qu'il y a de candidatures attendues au sens des articles 19 et 32 de la loi n° 2013-659 du 22 juillet 2013.

Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Signature du candidat tête de liste* :

ÉLECTION DES CONSEILLERS À l'ASSEMBLÉE DES FRANÇAIS DE L'ÉTRANGER
DÉCLARATION DE CANDIDATURE DU CANDIDAT TÊTE DE LISTE
(Loi n° 2013-659 du 22 juillet 2013, articles 19 et 32 ; décret n° 2014-290 du 4 mars 2014, articles 2 et 24)
Les mentions suivies d'un * sont obligatoires. L'absence d'une information obligatoire et/ou de la copie d'un justificatif d'identité entraînera le rejet de la candidature.

Nom de naissance* :
Prénom(s) de l'état-civil* (1) :
Nom figurant sur le bulletin de vote :
Prénom(s) figurant sur le bulletin de vote :
Sexe* : □ Masculin □ Féminin
Date de naissance* : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lieu de naissance* :
Profession* :
Catégorie socio-professionnelle (2) :
Liste électorale d'inscription :
Adresse* :

Téléphone (recommandé) :
Courriel (recommandé) :
Je reconnais avoir été informé(e) :
1. qu'en application des articles 6-III et 31-II de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les données recueillies dans la présente déclaration sont susceptibles de faire l'objet d'un traitement automatisé, autorisé sous l'appellation « Répertoire national des élus » par le décret n° 2014-1479 du 9 décembre 2014 ;
2. que ces données, à l'exception de celles qui sont mentionnées au 2° du I. de l'article 5 du décret n° 2014-1479 du 9 décembre 2014, sont susceptibles d'être diffusées à toute personne qui en ferait la demande ainsi que de figurer sur le site internet du ministère de l'intérieur et la plate-forme ouverte des données publiques (www.data.gouv.fr) ;
3. que le droit d'accès et le cas échéant de rectification des données à caractère personnel s'exerce directement auprès de la Direction des Français de l'étranger du Ministère de l'Europe et des Affaires étrangères par courrier postal ou par courriel. Il est organisé dans les conditions définies par les articles 49 et 50 de la loi du 6 janvier 1978 précitée. Un délai de trois jours minimum est nécessaire pour prendre en compte la demande de rectification des données. Il n'y est pas fait droit pour diffuser les résultats si la demande est présentée dans les trois jours précédant le tour de scrutin.
Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Signature* :

Mesures d'informations sur le traitement de données à caractère personnel

Objet du traitement (finalité et base légale) :
En sa qualité de responsable de traitement, la direction des Français à l'étranger et de l'administration consulaire (DFAE) du ministère de l'Europe et des Affaires étrangères dont le siège est situé au 37, quai d'Orsay, Paris 75007, adresse à chaque candidat une déclaration de candidature à l'élection des conseillers à l'Assemblée des Français de l'étranger. Cette déclaration permet d'enregistrer la candidature, d'obtenir les coordonnées des candidats afin de procéder à toute communication avec eux et de constituer le Répertoire national des élus prévu par le décret n° 2014-1479 du 9 décembre 2014.
La base légale du traitement est l'obligation légale (cf. article 6.1.e) du Règlement européen sur la protection des données qui incombe au ministère de l'Europe et des affaires étrangères.
Données collectées sur les candidats par le ministère de l'Europe et des affaires étrangères :

- données obligatoires : Nom, prénom(s), sexe, date de naissance, lieu de naissance, profession et adresse.
- données facultatives : Nom et prénom(s) figurant sur le bulletin de vote, catégorie socioprofessionnelle, téléphone, courriel et LEC d'inscription.

Destinataires :
L'entité en charge de la gestion et de la sécurité de ces données est la Direction des Français à l'étranger et de l'administration consulaire appartenant au ministère de l'Europe et des affaires étrangères.
Les ambassades ou postes consulaires, en charge de la réception et du traitement des déclarations de candidature, sont également destinataires de ces informations.
Les entités responsables du Répertoire National des Electeurs au ministère de l'Intérieur, sont également destinataires de ces informations.
Durée de conservation :
Les données sont conservées jusqu'au scrutin de même nature suivant.
Droits des personnes :
Pour toute information ou exercice de vos droits Informatique et Libertés sur le traitement de données personnelles mis en œuvre par le ministère de l'Europe et des affaires étrangères, vous pouvez contacter son délégué à la protection des données :

- par courrier : Délégué général à la protection des données,

27, rue de la Convention, 75732 Paris Cedex 15

- par courriel : [email protected]

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits ne sont pas respectés ou que ce dispositif n'est pas conforme aux règles de protection des données, vous pouvez adresser une réclamation auprès de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL).

NOMENCLATURE DES CATÉGORIES SOCIOPROFESSIONNELLES POUR LE RÉPERTOIRE NATIONAL DES ÉLUS ET LES CANDIDATURES

ÉLECTION DES CONSEILLERS À l'ASSEMBLÉE DES FRANÇAIS DE L'ÉTRANGER
FORMULAIRE RELATIF À L'ORDRE DE PRÉSENTATION DES CANDIDATS
Pour rappel, chaque liste est composée alternativement d'un candidat de chaque sexe.

Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Signature du candidat tête de liste* : ______________________________

ÉLECTION DES CONSEILLERS À l'ASSEMBLÉE DES FRANÇAIS DE L'ÉTRANGER
DÉCLARATION DE CANDIDATURE INDIVIDUELLE
(Loi n° 2013-659 du 22 juillet 2013, articles 19 et 32 ; décret n° 2014-290 du 4 mars 2014, articles 2 et 24)
Les mentions suivies d'un * sont obligatoires. L'absence d'une information obligatoire et/ou de la copie d'un justificatif d'identité entraînera le rejet de la candidature.

Titre de la liste (tel que défini par le candidat tête de liste) :

Nom de naissance* :
Prénom(s) de l'état-civil* (3) :
Nom figurant sur le bulletin de vote :
Prénom(s) figurant sur le bulletin de vote :
Sexe* : □ Masculin □ Féminin
Date de naissance* : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lieu de naissance* :
Profession* :
Catégorie socio-professionnelle (4) :
Liste électorale d'inscription :
Adresse* :

Téléphone (recommandé) :
Courriel (recommandé) :
□ Ce formulaire vaut mandat donné au candidat tête de liste pour déposer ou faire déposer par son représentant ma candidature au sens de l'article 19 III de la loi n° 2013-659 du 22 juillet 2013 (*).

Je reconnais avoir été informé(e) :
1. qu'en application des articles 6-III et 31-II de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les données recueillies dans la présente déclaration sont susceptibles de faire l'objet d'un traitement automatisé, autorisé sous l'appellation « Répertoire national des élus » par le décret n° 2014-1479 du 9 décembre 2014 ;
2. que ces données, à l'exception de celles qui sont mentionnées au 2° du I. de l'article 5 du décret n° 2014-1479 du 9 décembre 2014, sont susceptibles d'être diffusées à toute personne qui en ferait la demande ainsi que de figurer sur le site internet du ministère de l'intérieur et la plate-forme ouverte des données publiques (www.data.gouv.fr) ;
3. que le droit d'accès et le cas échéant de rectification des données à caractère personnel s'exerce directement auprès de la Direction des Français de l'étranger du ministère de l'Europe et des affaires étrangères par courrier postal ou par courriel. Il est organisé dans les conditions définies par les articles 49 et 50 de la loi du 6 janvier 1978 précitée. Un délai de trois jours minimum est nécessaire pour prendre en compte la demande de rectification des données. Il n'y est pas fait droit pour diffuser les résultats si la demande est présentée dans les trois jours précédant le tour de scrutin.

Chaque candidat appose, à la suite de sa signature, la mention manuscrite* suivante :
« La présente signature marque mon consentement à me porter candidat à l'élection des conseillers à l'Assemblée des Français de l'étranger sur la liste menée par (indication des nom et prénoms du candidat tête de liste)*. Ma position dans cette liste figure sur le document « Formulaire relatif à l'ordre de présentation des candidats », joint par le candidat tête de liste regroupant par ordre de présentation l'ensemble des candidats de la liste. »
Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Signature* : ______________________________

Mesures d'informations sur le traitement de données à caractère personnel

Objet du traitement (finalité et base légale) :
En sa qualité de responsable de traitement, la direction des Français à l'étranger et de l'administration consulaire (DFAE) du ministère de l'Europe et des affaires étrangères dont le siège est situé au 37, quai d'Orsay, Paris 75007, adresse à chaque candidat une déclaration de candidature à l'élection des conseillers à l'Assemblée des Français de l'étranger. Cette déclaration permet d'enregistrer la candidature, d'obtenir les coordonnées des candidats afin de procéder à toute communication avec eux et de constituer le Répertoire national des élus prévu par le décret n° 2014-1479 du 9 décembre 2014.
La base légale du traitement est l'obligation légale (cf. article 6.1.e) du Règlement européen sur la protection des données qui incombe au ministère de l'Europe et des affaires étrangères.
Données collectées sur les candidats par le ministère de l'Europe et des affaires étrangères :

- données obligatoires : Nom, prénom(s), sexe, date de naissance, lieu de naissance, profession et adresse.
- données facultatives : Nom et prénom(s) figurant sur le bulletin de vote, catégorie socioprofessionnelle, téléphone, courriel et LEC d'inscription.

Destinataires :
L'entité en charge de la gestion et de la sécurité de ces données est la Direction des Français à l'étranger et de l'administration consulaire appartenant au ministère de l'Europe et des affaires étrangères.
Les ambassades ou postes consulaires, en charge de la réception et du traitement des déclarations de candidature, sont également destinataires de ces informations.
Les entités responsables du Répertoire National des Electeurs au ministère de l'Intérieur, sont également destinataires de ces informations.
Durée de conservation :
Les données sont conservées jusqu'au scrutin de même nature suivant.
Droits des personnes :
Pour toute information ou exercice de vos droits Informatique et Libertés sur le traitement de données personnelles mis en œuvre par le ministère de l'Europe et des affaires étrangères, vous pouvez contacter son délégué à la protection des données :

- par courrier : Délégué général à la protection des données,

27, rue de la Convention, 75732 PARIS Cedex 15

- par courriel : [email protected]

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits ne sont pas respectés ou que ce dispositif n'est pas conforme aux règles de protection des données, vous pouvez adresser une réclamation auprès de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL).

NOMENCLATURE DES CATÉGORIES SOCIOPROFESSIONNELLES POUR LE RÉPERTOIRE NATIONAL DES ÉLUS ET LES CANDIDATURES

(1) Renseigner tous les prénoms de l'état civil français (figurant sur la pièce d'identité).
(2) La nomenclature des catégories socioprofessionnelles pour le répertoire national des élus est disponible en page 5 du présent formulaire.
(3) Renseigner tous les prénoms de l'état civil français (figurant sur la pièce d'identité).
(4) La nomenclature des catégories socioprofessionnelles pour le répertoire national des élus est disponible en page 5 du présent formulaire.