ANNEXE 2
MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION MINISTÉRIELLE D'EXERCICE EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 4131-4-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
Profession :
Spécialité :
I. - Informations relatives au praticien spécialiste pour lequel une autorisation ministérielle d'exercice est demandée :
Civilité : □ Monsieur □ Madame
Nom de famille :
Nom d'usage :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Pays :
Nationalité :
Adresse de correspondance/personnelle :
Ville :
Code postal :
Pays :
Téléphone :
Portable :
Courriel :
II. - Informations relatives au(x) titre(s) de formation obtenu(s) dans la profession considérée :
Intitulé du diplôme, certificat ou titre :
Date d'obtention :
Pays d'obtention :
Délivré par :
Diplôme de base :
PAYS | INTITULÉ | DATE | UNIVERSITÉ |
|---|---|---|---|
Diplôme(s) de spécialisation :
PAYS | INTITULÉ | DATE | UNIVERSITÉ |
|---|---|---|---|
Autres diplômes, titres et certificats :
PAYS | INTITULÉ | DATE | UNIVERSITÉ |
|---|---|---|---|
Exercice professionnel :
- fonctions exercées à l'étranger :
NATURE | LIEU ET PAYS | PÉRIODE |
|---|---|---|
- fonctions exercées en France :
ÉTABLISSEMENT | STATUT | TEMPS PLEIN | TEMPS PARTIEL | PÉRIODE |
|---|---|---|---|---|
Projet professionnel :
Date :
Signature