ANNEXE 2
TABLEAU GARANTIES OPTIONNELLES
Grilles de garanties | ||||
Les garanties (Base et Options) sont responsables, et seront donc adaptées en cas d'évolution réglementaire du cadre des contrats responsables. | ||||
GARANTIES CIBLES POUR 2025 | ||||
BASE | OPTION A | OPTION B | OPTION C | |
HOSPITALISATION | ||||
Honoraires médecin | ||||
Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 150% BR | 180% BR | 180% BR | 250% BR |
Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 130% BR | 150% BR | 150% BR | 200% BR |
Forfait journalier hospitalier | ||||
Forfait journalier hospitalier | 100% FR | 100% FR | 100% FR | 100% FR |
Forfait hospitalier | ||||
Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€) | 100% FR | 100% FR | 100% FR | 100% FR |
Frais de séjour | ||||
Frais de séjour | 100% BR | 100% BR | 100% BR | 100 % BR |
Forfait patient urgence (FPU) | 100% FR | 100% FR | 100% FR | 100% FR |
Chambre particulière (sans limitation de durée) | ||||
Court séjour et maternité | 50 € / nuit | 50 € / nuit | 60 € / nuit | 65 € / nuit |
Soins de suite | 40 € / nuit | 40 € / nuit | 45 € / nuit | 50 € / nuit |
Psychiatrie | 45 € / nuit | 45 € / nuit | 55 € / nuit | 65 € / nuit |
Ambulatoire | 25 € / jour | 25 € / jour | 25 € / jour | 30 € / jour |
Frais d'accompagnant | ||||
Etablissement conventionné | 38,50 € / nuit | 38,50 € / nuit | 38,50 € / nuit | 38,50 € / nuit |
Etablissement non conventionné | 25 € / nuit | 25 € / nuit | ||
SOINS COURANTS | ||||
HONORAIRES MEDICAUX | ||||
Consultations et visites généralistes | ||||
Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 100% BR | 100% BR | 150% | 180% BR |
Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 100% BR | 100% BR | 115% | 150% BR |
Consultations / Visites de médecins spécialistes | ||||
Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 150% BR | 150% BR | 180% BR | 250% BR |
Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 130% BR | 130% BR | 150% BR | 200% BR |
Actes techniques médicaux | ||||
Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 150% BR | 150% BR | 180% BR | 250% BR |
Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 130% BR | 130% BR | 150% BR | 200% BR |
Actes d'imagerie médicale | ||||
Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 130% BR | 130% BR | 150% BR | 170% BR |
Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 100% BR | 100% BR | 130% BR | 150% BR |
Honoraires paramédicaux | ||||
Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes | 100% BR | 100% BR | 115% BR | 130% BR |
Masseurs-kinésithérapeutes | 130% BR | 130% BR | 150% BR | 170% BR |
Analyse et examens de laboratoire | ||||
Analyse et examens de laboratoire | 100% BR | 100% BR | 120% BR | 150% BR |
PHARMACIE | ||||
Médicaments à service médical rendu majeur ou important | 100% BR | 100% BR | 100% BR | 100% BR |
Médicaments à service médical rendu modéré | 100% BR | 100% BR | 100% BR | 100% BR |
Médicaments à service médical faible | 100% BR | 100% BR | 100% BR | 100% BR |
Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) | 70€ / an | 70€ / an | 150 € / an | 150€ / an |
Frais de transport | ||||
Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 100% BR | 100% BR | 100% BR | 100% BR |
Matériel médical | ||||
Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) | 200% BR | 200% BR | 225% | 225% |
DENTAIRE | ||||
Soins et prothèses dentaires 100% santé | Remboursement total de la dépense engagée | |||
Soins hors 100% santé | ||||
Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) | 100% BR | 100% BR | 100% BR | 100% BR |
Parodontologie non remboursée | 250 euros / an | |||
Prothèses (hors 100% Santé) | ||||
Panier Maitrisé | ||||
Prothèses fixes (couronnes) | 375% BR | 400% BR | 415% BR | 460 % BR |
Prothèses fixes (bridge) | 375% BR | 425% BR | 470% BR | 585% BR |
Prothèses amovibles | 375% BR | 400% BR | 415% BR | 460% BR |
Prothèses provisoires | 375% BR | 500% BR | 600% BR | 600% BR |
Inlay Core | 375% BR | 375% BR | 375% BR | 375% BR |
Inlays onlays d'obturation | 150% BR | 160% BR | 170 % BR | 370 % BR |
Panier aux tarifs libres | ||||
Prothèses fixes (couronnes) | Dent visible : 300% BR Dent non visible : 250% BR | 350% BR | 415% BR | 460% BR |
Prothèses fixes (bridge) | 375% BR | 470% BR | 585% BR | |
Prothèses amovibles | 300% BR | 320% BR | 420% BR | |
Prothèses sur implant | 325% BR | 350% BR | 500% BR | |
Prothèses provisoires | 300% BR | 450% BR | 600% BR | 600% BR |
Inlay Core | 200% BR | 200% BR | 200% BR | 200% BR |
Inlays onlays d'obturation | 200% BR | 250% BR | 280% BR | 370% BR |
Implantologie | ||||
Implants (limite 2 implants / an) | 500 € / implant | 750 € / implant | 1000 € / implant | 1000 € / implant |
Couronne sur implant (limite 2 couronnes / 2 ans) | 200 € / couronne | 300 € / couronne | 375,25 € / couronne | 400 € / couronne |
Orthodontie | ||||
Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) | 250% BR | 275% BR | 310% BR | 350% BR |
Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) | 400 € / semestre | 450 € / semestre | 500 € / semestre | 540 € / semestre |
AIDES AUDITIVES | ||||
Prothèses auditives | ||||
Equipements 100% Santé | Remboursement total de la dépense engagée | |||
Equipements à tarif libre (<= 20 ans) | 1 400 € | 1 400 € | 1 590 € | 1 590 € |
Equipements à tarif libre (> 20 ans) | 800 € | 800 € | 890 € | 1 130 € |
OPTIQUE | ||||
OPTIQUE | ||||
Equipements 100% Santé | Remboursement total de la dépense engagée | |||
Equipements à tarif libre | ||||
Monture | 50 € | 65 € | 80 € | 100 € |
Verres | Cf. grille optique | Cf. grille optique | Cf. grille optique | Cf. grille optique |
Autres prestations optique | ||||
Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables | 100 € / an | 115 €/an | 130 €/an | 250 €/an |
Lentilles à très forte correction non prise en charge par la SS | - | - | 300 € | |
Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) | 400 € / an | 450 € / an | 500 € / an | 500 € / an |
Prestations d'adaptation et d'appairage, matériel pour amblyopie | - | 100% BR | 100% BR | 100%BR |
Grille optique | ||||
Type de verre (remboursement par verre) | ||||
Verre unifocal, sphérique | ||||
Sphère de - 6 à + 6 (Verre simple) | 60 € | 75 € | 85 € | 100 € |
Sphère < 6 ou Sphère > 6 (Verre complexe) | 110 € | 130 € | 160 € | 180 € |
Verre unifocal, sphéro-cylindrique | ||||
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (Verre simple) | 60 € | 75 € | 85 € | 100 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (Verre simple) | 60 € | 75 € | 85 € | 100 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (Verre complexe) | 110 € | 130 € | 160 € | 180 € |
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (Verre complexe) | 110 € | 130 € | 160 € | 180 € |
Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (Verre complexe) | 110 € | 130 € | 160 € | 180 € |
Verre multifocal ou progressif sphérique | ||||
Sphère de - 4 à + 4 (Verre complexe) | 150 € | 155 € | 160 € | 180 € |
Sphère < - 4 ou > + 4 (Verre hypercomplexe) | 200 € | 220 € | 250 € | 300 € |
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique | ||||
Cylindre ≤ + 4, sphère (Verre complexe) | 150 € | 155 € | 160 € | 180 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (Verre complexe) | 150 € | 155 € | 160 € | 180 € |
Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (Verre hypercomplexe) | 200 € | 220 € | 250 € | 300 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (Verre hypercomplexe) | 200 € | 220 € | 250 € | 300 € |
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (Verre hypercomplexe) | 200 € | 220 € | 250 € | 300 € |
AUTRES POSTES | ||||
Médecines additionnelles et de prévention | ||||
CURES THERMALES | ||||
Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport | 100% BR | 100% BR | 100% BR | 100% BR + 200 € |
Médecine douce (praticien disposant d'un identifant ADELI ou inscrit au RPPS) | ||||
Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue | 40 € / séance (dans la limite de 2 par an) | 45 € / séance (dans la limite de 5 par an) | 45 € / séance (dans la limite de 5 par an) | 50 € / séance (dans la limite de 5 par an) |
Diététicien, épithésiste, ergothérapeuthe, manipulateur ERM, oculariste, orthésiste, orthopédiste, orthophoniste, orthoprothésiste, orthoptiste, podo-orthésiste, psychothérapeuthe | - | |||
Psychologue | ||||
Psychologues conventionnés, pris en charge par la Sécurité sociale dans la limite de 8 séances par an | 40 € pour la 1ère séance / 30 € pour les 7 séances restantes | |||
Consultations de psychologie non pris en charge par la Sécurité sociale (psychologue inscrit sur le répertoire ADELI) | 20 €/ séance (dans la limite de 5 par an) | 30 €/ séance (dans la limite de 5 par an) | 50 € / séance (dans la limite de 5 par an) | |
Actes refusées par la sécurité Sociale | ||||
Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique | 80 €/ an | 100 €/ an | 150 €/ an | 150 €/ an |
Contraception, tests de grossesse | 80 €/ an | 100 €/ an | 150 €/ an | 150 €/ an |
Prévention | ||||
Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif | 183 € / acte | 183 € / acte | 183 € / acte | 183 € / acte |
Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
FORFAIT SPORT SANTÉ | ||||
Activité Physique Adaptée (APA) sur prescription médicale pour les patients atteints d'une affection de longue durée et dispensée par un professionnel autorisé (au sens des dispositions des articles L1172-1 et D 1172-2 du Code de la santé publique) | - | 120 € | 120 € | 240 € |