ANNEXE III

MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR, DE LA RECHERCHE ET DE L'INNOVATION

CANDIDATURE A L'ÉLECTION AU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS POUR LES DISCIPLINES DE SANTÉ

SECTION : |__|__| SOUS-SECTION : |__|__| COLLEGE : |__|

intitulé de la sous-section (pour les disciplines médicales et odontologiques exclusivement) :

intitulé de la section (pour les disciplines pharmaceutiques, la maïeutique, les sciences de la rééducation et de la réadaptation, les sciences infirmières exclusivement) :

Civilité : madame : monsieur :

Nom de famille :Prénom : .

Nom d'usage :

Date de naissance : |__|__||__|__||__|__|__|__|

Grade :

Etablissement :

Adresse personnelle :

Rue :N° :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Adresse électronique :

Adresse administrative :

UFR ou service hospitalier :

Rue :N° :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Adresse électronique :

Fait à :le : |__|__||__|__||__|__|__|__|

Signature :

Cette demande de candidature à l'élection doit être envoyée à la cellule " élections au CNU pour les disciplines de santé ", [email protected]).