ANNEXE
DÉCLARATION DE CANDIDATURE AU CONCOURS DE RECRUTEMENT DE PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS RÉSERVÉ AUX MAÎTRES DE CONFÉRENCES EN APPLICATION DE L'ARTICLE 46-1 DU DÉCRET NO 84-431 DU 6 JUIN 1984 (ANNÉE)

N° poste :
Etablissement :
Je soussigné(e) :
Civilité (M ou Mme) :
Nom d'usage :
Prénom :
Nom de famille (si différent) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse électronique :
Coordonnées téléphoniques :

Situation administrative

Corps :
Numéro d'immatriculation de l'éducation nationale (NUMEN) :
Section du Conseil national des universités :
□ HDR obtenue le
□ Demande de dispense de HDR (diplômes universitaires, qualifications et titres de niveau équivalent) auprès du CNU ;
□ Dispense de HDR de plein droit (mandat complet de président d'université, président du conseil académique, de vice-président du conseil d'administration, de vice-président du CEVU ou de vice-président en charge des questions de formation d'une université).

Etablissement d'affectation

Etablissement actuel :
Date d'affectation :
déclare avoir achevé depuis moins de 5 ans au 1er janvier de l'année du concours un mandat de 4 ans en qualité de :
□ président ou directeur d'un établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel
Du au
□ vice-président mentionné dans les statuts d'un établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel
Du au
Fait à : le :
Signature (obligatoire) :
Visa de l'établissement certifiant la recevabilité de la candidature (cachet et signature du chef d'établissement) :