Arrêté du 27 octobre 2015 portant homologation de la décision n° 2015-DC-0521 de l'Autorité de sûreté nucléaire du 8 septembre 2015 relative au suivi et aux modalités d'enregistrement des radionucléides sous forme de sources radioactives et de produits ou dispositifs en contenant

Version INITIALE

NOR : DEVP1524535A

ELI : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2015/10/27/DEVP1524535A/jo/article_snum2

Texte n°18


Annexe
à la décision 2015-DC-0521 de l'Autorité de sûreté nucléaire du 8 septembre 2015
Fiche SSHA à établir pour le transfert d'une source scellée de haute activité vers un autre Etat membre de l'Union européenne
(Article 9 de la décision)


1. Numéro d'identification de la SSHA :
Numéro de dispositif du fabricant (*) :
Domaine d'utilisation (*) :
2. Identification du détenteur autorisé
Nom :
Adresse :
Pays :
Fabricant □ Fournisseur □ Utilisateur □
3. Localisation de la ssha (utilisation ou entreposage), si différente du 2
Nom :
Adresse :
Pays :
Utilisation :
Poste fixe □ Entreposage □ Mobile □

4. Enregistrement
5. Autorisation
6. Contrôle opérationnel de la SSHA

Date du premier enregistrement :
Numéro/Références :
Date :

Date de transfert de l'enregistrement aux archives :
Date de délivrance (*) :
Date :

Date d'expiration (*) :
Date :

7. Caractéristiques de la SSHA
8. Réception de la SSHA
Date de réception :
En provenance de :
Nom :
Adresse :
Pays :
Fabricant □ Fournisseur □ Autre utilisateur □
Date :

Date :

Année de fabrication (*) :
Date :

Radionucléide :
Date :

Activité à la date de fabrication :
Date :

Date :

Date de référence de l'activité :
Date :

Fabricant/fournisseur (2) :
Date :

Nom :
Date :

Adresse :
Date :

Pays :
9. Transfert de la SSHA
Date de transfert :
A destination de :
Nom :
Adresse :
Pays :
Fabricant □ Fournisseur □ Autre entreprise □
Installation autorisée pour le stockage de déchets □
10. Informations complémentaires

Caractéristiques physiques et chimiques
Type de source (*) :
Identification de la capsule (*) :
Classification ISO (*) :
Classification ANSI (*) :
CATÉGORIE DE SOURCE AIEA (*) :
Source de neutrons (*) : Oui □ Non □
Cible de source de neutrons (*) :
Flux de neutrons (*) :
Perte : □ Date de la perte :
Vol : □ Date du vol :
Découverte : Oui □ Non□
Date :
Lieu :

Autres informations (*) :

(2) Si le fabricant des sources est établi hors de l'Union, les données le concernant peuvent être remplacées par le nom et l'adresse de l'importateur/du fournisseur.
(*) Informations optionnelles.