A N N E X E
MODÈLE DE DEMANDE D'INDEMNITÉ FORFAITAIRE DE TRANSPORT
POUR LES INTERNES QUI ACCOMPLISSENT UN STAGE AMBULATOIRE

Je soussigné(e) (nom et prénom de l'interne) ...................., interne en (préciser la spécialité et l'année) ...................., demeurant (adresse du domicile) ...................., inscrit(e) à l'unité de formation et de recherche de (dénomination de l'UFR) ...................., demande au centre hospitalier universitaire de (dénomination du CHU de rattachement) .................... à bénéficier de l'indemnité forfaitaire de transport conformément à l'arrêté du xxx.
J'atteste, par la présente, ne bénéficier d'aucun autre dispositif de prise en charge totale ou partielle de frais de transport pendant mon stage.
Fait, le

Signature de l'interne :