A N N E X E I X
OPTION SANTÉ SOLIDARITÉ TERRITORIALE -
FICHE DE SUIVI ADHÉRENTS

Partie préremplie par la caisse :
Année évaluée : 2XXX
Identification du médecin signataire du contrat :
Nom :
Prénom :
N° d'identification :
Date d'adhésion :
Sur l'année :
― nombre de jours d'exercice au sein d'une zone où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits :
Modalités d'exercice au sein de la zone :
― exercice au sein du cabinet d'un confrère ;
― exercice au sein d'un cabinet secondaire :
― exercice au sein d'un groupe :
― exercice au sein d'un cabinet mis à disposition par une collectivité ;
― autre (à préciser) :
Outil informatique à disposition pour l'exercice au sein de la zone :
― ordinateurs : oui non
― connexion haut débit : oui non
― dossiers médicaux accessibles en réseau : oui non
Précisez les investissements effectués dans ce domaine durant l'année : (achat matériel ou service, connexion haut débit).
Cachet du médecin Fait à
Cachet du médecin Le

Signature