Traitement de la spondylarthrite ankylosante :

Deux études cliniques ont comparé l'efficacité et la tolérance d'Humira versus placebo chez 397 patients atteints de spondylarthrite ankylosante active (selon les critères de New York modifiés) active (au moins deux des conditions suivantes : BASDAI ≥ 4, EVA de la douleur rachidienne ≥ 40 mm et raideur matinale ≥ 1 heure). Dans l'étude ATLAS (n = 315), Humira a été supérieur au placebo sur le critère principal ASAS 20 à 12 semaines et sur l'ensemble des critères secondaires. Le bénéfice absolu d'Humira versus le placebo mesuré en termes de répondeurs à 12 semaines sur le critère ASAS 20 a été de 37,6 %.
Dans une 2e étude réalisée sur un effectif plus faible, 82 patients, aucune différence statistiquement significative n'a été mise en évidence entre Humira et le placebo sur l'ASAS 20.
Traitement de la maladie de Crohn :
L'efficacité et la tolérance d'Humira ont été évaluées chez plus de 1 400 patients ayant une maladie de Crohn modérément à sévèrement active (indice d'activité de la maladie de Crohn [Crohn's Disease Activity Index (CDAI)] ≥ 220 et ≤ 450) dans des études contrôlées versus placebo, randomisées et double-aveugle.
32 % des patients inclus (n = 478) ont été définis comme ayant une maladie sévère (indice CDAI > 300 et traitement concomitant par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs) correspondant à la population définie dans l'indication.
Des doses stables concomitantes d'aminosalicylés, de corticoïdes et/ou d'immunomodulateurs étaient autorisées et 79 % des patients ont continué à recevoir au moins un de ces médicaments.
L'induction d'une rémission clinique (définie comme un indice CDAI < 150) a été évaluée dans deux études, CLASSIC I et GAIN. L'étude CLASSIC I a inclus 299 patients naïfs d'anti-TNF et l'étude GAIN, 325 patients ne répondant plus ou étant intolérants à l'infliximab. Les non-répondeurs primaires à l'infliximab ont été exclus.
La proportion de patients en rémission clinique à la semaine 4 a été significativement plus importante dans le groupe ayant reçu Humira 160 mg à la semaine 0 suivi de 80 mg à la semaine 2 que dans le groupe placebo : 21 % vs 7 % dans l'étude GAIN et 36 % vs 12 % dans l'étude CLASSIC I.
Dans l'étude CLASSIC I, des taux de rémissions similaires ont été observés avec le dosage Humira 80/40 mg à la semaine 8 mais la fréquence des effets indésirables a été plus importante avec Humira 160/80 mg.
Le maintien de la rémission clinique a été évalué dans l'étude CHARM. Huit cent cinquante-quatre (854) patients ont reçu en ouvert Humira 80 mg à la semaine 0 et 40 mg à la semaine 2. A la semaine 4, les patients ayant une réponse clinique (diminution de l'indice CDAI ≥ 70), soit 499 patients, ont été randomisés et ont reçu Humira 40 mg toutes les deux semaines, ou 40 mg toutes les semaines ou placebo pour une durée totale d'étude de 56 semaines.
La proportion de patients en rémission clinique aux semaines 26 et 56 a été significativement plus importante avec Humira 40 mg toutes les deux semaines et Humira 40 mg toutes les semaines qu'avec le placebo.
La qualité de vie appréciée par le questionnaire Inflammatory Bowel Disease Quality of Life (IBDQ) a été significativement améliorée par Humira par rapport au placebo.
Aucune étude n'a comparé Humira à l'infliximab dans la maladie de Crohn.
Traitement du psoriasis :
L'efficacité de Humira dans le traitement du psoriasis en plaques, modéré à sévère a été évaluée dans deux études cliniques : l'étude REVEAL (n = 1212) versus placebo et l'étude CHAMPION (n = 271) versus méthotrexate et placebo.
Les patients inclus dans ces deux études avaient majoritairement reçu des traitements systémiques auparavant, mais tous n'étaient pas en échec de ces traitements. A l'inclusion le PASI devait être à ≥ 10 % (12 % pour REVEAL) et la surface corporelle affectée par la maladie à ≥ 10 %.
Après 16 semaines de traitement, la proportion de patients ayant eu une réponse PASI 75 a été significativement plus importante dans le groupe Humira que dans le groupe placebo dans l'étude REVEAL (70,9 % versus 6,5 %), ainsi que dans l'étude CHAMPION (79,6 % versus 18,9 %).
Par ailleurs, Humira a été supérieur au MTX sur le PASI 75 (étude CHAMPION). Cependant la comparaison avec le MTX est à interpréter avec prudence. En effet, la titration lente du traitement par MTX jusqu'à S12 ne permet pas d'affirmer que le MTX ait atteint une efficacité optimale à S16.
Une supériorité d'Humira par rapport au placebo a été observée sur des critères secondaires (PASI 100, PGA, DLQI).

Sécurité et tolérance.
Les traitements anti-TNF, y compris Humira, sont susceptibles d'altérer les défenses immunitaires du malade vis-à-vis des infections (y compris tuberculose), et peut-être des tumeurs malignes (lymphomes surtout).
Comme rappelé dans le RCP, Humira peut être à l'origine des effets indésirables suivants :
― infections et infestations : infection des voies respiratoires basses (y compris pneumonie, bronchite), infections virales (y compris grippe, infections à herpès), candidose, infections bactériennes (y compris infections urinaires), infection des voies respiratoires hautes. Une surveillance attentive doit être exercée chez les malades traités par Humira et développant une infection ;
― réactions au site d'injection (douleurs, tuméfaction, rougeur ou démangeaisons) ;
― troubles généraux (pyrexie, fatigue incluant asthénie et malaise) ;
― atteintes hématologiques (lymphopénie) ;
― formation d'anticorps auto-immuns ;
― tumeurs malignes et troubles lymphoprolifératifs ;
― troubles hépatobiliaires (augmentation des enzymes hépatiques) ;
― troubles du système nerveux (céphalées, sensations vertigineuses [y compris vertiges]), troubles neurologiques sensitifs (y compris paresthésies) ;
― troubles oculaires (infection, irritation ou inflammation oculaire) ;
― troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux (toux, douleur nasopharyngée) ;
― troubles gastro-intestinaux (nausées, douleur abdominale, diarrhée, stomatite et ulcération buccale) ;
― troubles cutanés et des tissus sous-cutanés (rash, dermatite et eczéma, prurit, perte de cheveux) ;
― troubles musculo-squelettiques (douleur muculosquelettique).

IV. - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Polyarthrite rhumatoïde :
La prise en charge habituelle de la polyarthrite rhumatoïde comporte la prescription systématique d'un anti-inflammatoire d'action immédiate (AINS, corticoïde à faible dose) et d'un médicament de fond (méthotrexate, antipaludéens de synthèse, salazopyrine, sels d'or...) afin d'entraîner une rémission clinique et de limiter la progression de la dégradation articulaire et le handicap ultérieur. Compte tenu des phénomènes d'échappement thérapeutique ou d'intolérance aux divers traitements de fond, il peut être procédé à un changement de traitement de fond. Le traitement de fond considéré comme le plus efficace est le méthotrexate.
Les anti-TNF, dont Humira, peuvent être employés en cas de réponse inadéquate aux traitements de fond, y compris le méthotrexate.
En association au méthotrexate, Humira peut être employé chez les adultes non précédemment traités par le méthotrexate.
Cependant, il n'y a pas de preuve de supériorité d'Humira en monothérapie par rapport au méthotrexate chez les patients naïfs de méthotrexate.
En l'absence de données suffisantes, il convient d'éviter de prescrire Humira chez les patients âgés de moins de 18 ans.
Rhumatisme psoriasique :
La prise en charge du rhumatisme psoriasique est celle de tous les rhumatismes inflammatoires chroniques : elle associe un traitement symptomatique d'action immédiate (AINS avec ou sans antalgique) à un traitement de fond (le plus utilisé est le méthotrexate).
Dans cette indication, Humira n'est donc pas un traitement de première intention : Humira est indiqué en cas d'échec, d'insuffisance, d'intolérance ou de contre-indication aux traitements symptomatiques ou aux médicaments de fond.
Spondylarthrite ankylosante :
Le traitement médicamenteux de la spondylarthrite ankylosante a pour objectif de réduire la douleur et la raideur rachidienne et, de ce fait, de préserver ou d'améliorer les capacités fonctionnelles et la qualité de vie. Il repose essentiellement sur l'utilisation en première intention des AINS à titre de traitement symptomatique lors des poussées. En cas d'échec ou d'insuffisance d'effet d'un AINS utilisé à la dose maximale tolérée, il peut être procédé à un changement d'AINS. La durée d'utilisation des AINS dans la spondylarthrite ankylosante reste discutée.
Des traitements adjuvants comme les antalgiques peuvent être associés aux AINS lors des poussées.
Dans la spondylarthrite ankylosante, les traitements d'action lente (sulfasalazine ou méthotrexate) ne semblent efficaces que dans le traitement des atteintes périphériques. Leur efficacité dans le traitement des atteintes axiales n'a pas été démontrée.
Les anti-TNF dont Humira peuvent être employés après échec, insuffisance, intolérance ou contre-indication aux AINS éventuellement associés à des traitements d'action lente.
Maladie de Crohn :
Selon les recommandations de la conférence de consensus (European Crohn and Colitis Organization ― ECCO [1]), le traitement de la maladie de Crohn active fait appel aux corticoïdes. En cas de cortico-dépendance, des immunosuppresseurs (azathioprine ou méthotrexate [hors AMM]) peuvent être prescrits. L'emploi des anti-TNF (infliximab et adalimumab) est réservé aux échecs ou aux intolérances aux immunosuppresseurs. Aucune étude n'a comparé l'adalimumab à l'infliximab dans le traitement de la maladie de Crohn.
Pour le traitement d'induction, Humira doit être administré en association aux corticoïdes. Humira peut être administré en monothérapie en cas d'intolérance aux corticoïdes ou lorsque la poursuite du traitement corticoïde n'est pas appropriée.

(1) Stange. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease : definition and diagnosis. Gut 2006 ; 55 (Suppl I) : i1-i15.