Partie préremplie par la caisse

Année évaluée : 2...
Identification du médecin signataire du contrat :
Nom :
Prénom :
N° d'identification :
Date d'adhésion :
Exercice en groupe :
- nombre de généralistes exerçant dans le groupe :
Précisez les modifications du cadre juridique de l'exercice survenues durant l'année (arrivée ou départ d'un associé, d'un collaborateur libéral, nouveau statut juridique) :

Outil informatique :
- nombre d'ordinateurs au cabinet :
- connexion haut débit : oui non
- dossiers médicaux accessibles en réseau : oui non
Précisez les investissements dans ce domaine effectués durant l'année (achat matériel ou service, connexion haut débit) :

Accueil, secrétariat :
- nombre de personnes salariées du cabinet :
- conjoint collaborateur :
Précisez les évolutions du cabinet dans ce domaine durant l'année (engagement d'une secrétaire médicale, extension de locaux) :

Sur l'année :
- nombre de jours de remplacement contractualisés :
- nombre des vacations, au sein du cabinet, de médecins spécialistes :
Participation à des réseaux de soins :