Annexe
A N N E X E (1)
CANDIDATURE À L'ÉLECTION À UNE SECTION
DU COMITÉ NATIONAL
Important : joindre un curriculum vitae et, le cas échéant, la liste de vos travaux et de vos productions scientifiques.
N° de la section : Collège et sous-collège :
Intitulé de la section :
Nom patronymique :
Nom marital :
Prénoms :
Date de naissance :
Grade et échelon actuels :
Etablissement d'origine :
Avez-vous déjà été membre d'une section du comité national ?
Oui
De à
Non
Etes-vous membre du Conseil national des universités (hors disciplines médicales et odontologiques) ?
Oui Non
Etes-vous membre d'une commission scientifique spécialisée de l'INSERM ?
Oui Non
Etes-vous membre du conseil scientifique de l'INSERM ou du CNRS ?
Oui Non
Etes-vous membre d'un des jurys de concours nationaux d'agrégation au titre de l'année en cours ?
Oui Non
Etes-vous directeur ou membre de l'équipe de direction d'un département scientifique du CNRS ?
Oui Non
Adresse professionnelle :
Unité : Laboratoire :
Service :
N° Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : Numéro du poste :
Télécopie :
Courriel :
Adresse personnelle :
N° Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : Téléphone portable :
Courriel :
Fait à , le
Signature
A N N E X E (1)
CANDIDATURE À L'ÉLECTION
À UNE COMMISSION INTERDISCIPLINAIRE
Important : joindre un curriculum vitae et, le cas échéant, la liste de vos travaux de de vos productions scientifiques.
N° de la CID : Collège :
Nota. - Indiquez le sous-collège pour la CID 41.
Intitulé de la CID :
Nom patronymique :
Nom marital :
Prénoms :
Date de naissance :
Grade et échelon actuels :
Etablissement d'origine :
Instance du comité national à laquelle vous appartenez :
Fait à , le
Signature