A N N E X E (*)
CANDIDATURE À L'ÉLECTION AU COMITÉ NATIONAL (1)

Section : Collège :
Intitulé de la section :
Nom patronymique :
Prénoms :
Nom marital : Date de naissance :
Grade :
Etablissement d'origine :

Etes-vous membre du Conseil national des universités ?
Oui

Non

Avez-vous déjà été membre d'une section du comité national ?
Oui
de : à
Non

Adresse professionnelle :

Unité/service :
N° Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : N° de poste :
Télécopie :
Mél :

Adresse personnelle :

N° Rue :

Code postal : Ville :

Téléphone :
Portable :
Mél :
Fait à , le
Signature