Annexe
A N N E X E
FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION
MINISTÉRIELLE D'EXERCICE
Profession :
Spécialité :
Etat civil
M. Mme Mlle
Nom de famille :
Nom d'épouse :
Prénoms :
Date de naissance : Ville : Pays :
Nationalité :
Coordonnées
Adresse personnelle :
Ville : Code postal : Pays :
Téléphone : Portable :
Mél :
Diplôme de la profession considérée
Intitulé du diplôme :
Date d'obtention : Pays d'obtention :
Délivré par :
Diplôme de spécialisation
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 154 du 05/07/2006 texte numéro 43
Autres diplômes, titres et certificats
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 154 du 05/07/2006 texte numéro 43
Exercice professionnel
Fonctions exercées à l'étranger
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 154 du 05/07/2006 texte numéro 43
Fonctions exercées en France
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 154 du 05/07/2006 texte numéro 43
Fonctions exercées dans le cadre de la procédure d'autorisation d'exercice
(après réussite aux épreuves ou sur recommandation de la commission)
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 154 du 05/07/2006 texte numéro 43
Projets professionnels éventuels
Formulaire à retourner dûment complété à l'adresse suivante :
Ministère de la santé et des solidarités, direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (sous-direction des professions médicales et des personnels médicaux hospitaliers, bureau de l'exercice médical [M1]), 14, avenue Duquesne, 75350 Paris 07 SP.
Date : ..........................
Signature